Відкриття холери. Холера. Причини, симптоми та ознаки, діагностика та лікування хвороби. Як діагностують захворювання

Історія

Холера - найдавніша хвороба людини, яка поширювалася на багато країн світу і навіть континенти та забирала мільйони людських життів. Ендемічним осередком холери були басейни річок Ганга та Брахмапутри в Індії. Поєднання жаркого клімату з безліччю опадів, географічних особливостей (низова місцевість, безліч заплав, каналів та озер) та соціальних факторів (висока щільність населення, інтенсивне забруднення водойм фекаліями, використання забрудненої води для пиття та побутових потреб) визначило вкорінення цієї інфекції.

До 1960 було відомо шість пандемій (дивись повний звід знань) холери, хоча вони практично не були розділені епідемічно благополучними періодами. Перша пандемія холери, що почалася в Індії в 1817, в наступні 8 років була занесена на Цейлон, Філіппіни, в Китай, Японію і Африку, потім в Ірак, Сирію та Іран і, нарешті, в міста Каспійського басейну Росії (Астрахань, Баку) . Друга пандемія холери (1828-1837), що також почалася в Індії, поширилася на Китай, звідки караванними шляхами - до Афганістану та Росії (Бухару, Оренбург). Інший шлях проникнення холери до Росії - через Іран, звідки вона поширилася країни Близького Сходу і Закавказзі. У цю пандемію холера охопила більшість губерній Росії, була завезена до Західної Європи та Північної Америки. Третя пандемія холери (1844- 1864) розпочалася з епідемій в Індії, Китаї, на Філіппінах, в Афганістані та поширилася через країни Середньої Азії та Іран у Закавказзі. Проникнення холери в Росію було пов'язане з епідемією, що вибухнула в країнах Західної Європи, Звідки інфекція була завезена також до Північної Америки. Четверта пандемія холери (1865-1875) почалася в Індії і, просуваючись у східному (Китай, Японія) та західному напрямку, досягла Європи, Африки та Америки. У Росію холера до цієї пандемії проникла через Туреччину і із заходу - через Пруссію. П'ята пандемія холери (1883-1896), що охопила самі р-ни Азії, південні порти Європи та Америки, не минула і Росію. Шоста пандемія холери (1900-1926) характеризувалася вираженим другим підйомом, що з війнами (балканської, першої світової, і навіть з інтервенцією і громадянської війною у Росії).

У періоди між описаними пандеміями і після 1926 в деяких країнах Азії не було року, вільного від епідемічного підйому захворюваності. Існуючі статистичні дані ґрунтуються головним чином на обліку померлих від холери. Так було в Китаї 1939 -1940 роки від холери померло понад 50 тисяч жителів. По офіц. Даним, в 1919 -1949 роки в Індії від холери померло близько 10 мільйонів чоловік. Після 1950 намітилося виражене зниження поширення холери.

Якщо з 1919 по 1949 рік, за узагальненими даними О. В. Барояна (1970), від холери вмирало щорічно 350-400 тисяч чоловік, то в період з 1950 по 1954 ця цифра склала 77 тисяч, а в наступне п'ятиріччя - приблизно за 40 тисяч. Класична холера залишилася лише у стародавньому ендемічному вогнищі (в Індії) і в 70-ті роки 20 століття не виявлялася масивними епідеміями. Пандемічне поширення холери у роки пов'язані з новим збудником - биоваром Эль-Тор. Виражена здатність біовара Ель-Тор викликати епідемії холери привернула увагу фахівців ще 1937 року, коли в Індонезії на о. Сулавесі виникла епідемія холери, спричинена вказаним збудником. Летальність за цієї епідемії становила 50-60%.

Широке поширення холери Ель-Тор почалося в 1961, який багато дослідників вважають роком початку сьомої пандемії холери. Оцінюючи ситуацію, Комітет експертів ВООЗ (1970) вважав цілком імовірним поширення холери найближчим часом і її у тих частинах світу, де вона була відсутня протягом багатьох років. Роль біовара Ель-Тор як етіологічного фактора холери швидко зростала; Число захворювань, викликаних цим збудником, досягло масштабів епідемій. Так, в 1960 році біовар Ель-Тор був виявлений у 50%, а в наступному році - більш ніж у 80% всіх хворих на холеру. Навіть в Індії в 70-ті роки 20 століття біовар Ель-Тор займав переважне становище.

За далеко не повними офіційними даними, в 1961 епідемії холери реєструвалися в 8-10 країнах; у наступні чотири роки холерою було охоплено 18 країн, а з 1965 року до початку 1970-39 країн світу. Такого швидкого поширення холери по багатьох країнах світу не відзначалося в жодну з попередніх пандемій. При цьому первинна поява інфекції у багатьох країнах не завершувалася ліквідацією епідемічного вогнища та становленням повного епідемічного благополуччя. Холера вкорінювалася біля цих країн. Пандемія холери Ель-Тор, що розвивається, охопила і ті країни, де хвороба або не реєструвалася багато років, або була відсутня протягом усієї історії попередніх пандемій.

Спочатку холера Ель Тор з'явилася на о. Сулавесі, потім у Макао та Гонконгу, звідки була завезена до Саравака, а до кінця 1961 року – на Філіппіни. У наступні 4 роки холера Ель Тор з'явилася на о. Тайвань проникла в країни Південно-Східної Азії і потім в Південну Корею. В 1964 епідемія холери Ель-Тор виникла в Південному В'єтнамі, де захворіло близько 20 тисяч людей. До 1965 вона досягла Афганістану та Ірану, поширюючись в районах, безпосередньо прилеглих до кордонів СРСР. Кінцевим північно-західним кордоном поширення холери в середині 1965 був епідемічний спалах в Каракалпакській АРСР і Хорезмській області Узбецької РСР. Подальший розвиток пандемії холери Ель-Тор характеризується повторністю епідемічних спалахів у країнах Південно-Східної Азії, Близького та Середнього Сходу та проникненням її на Африканський материк. В 1970 епідемічні спалахи холери Ель-Тор виникли в Одесі, Керчі, Астрахані.

Кульмінаційним моментом сьомої пандемії холери є 1971 рік. Якщо 1970 рік у світі було зареєстровано 45011 хворих на холеру, то 1971 рік- 171 329 хворих, 1972 рік- 69 141, 1973 рік- 108 989, 1974 рік- 108 665 і 6-го. У 1971 році в країнах Азії зареєстровано 102 083 випадки холери; найбільша захворюваність відзначалася Індії, Індонезії, Бангладеш і Філіппінах. У країнах Африки було зареєстровано 69125 випадків холери; при цьому найбільша захворюваність була в Гані, Нігерії, Чаді, Нігері, Малі, Марокко, Камеруні, Верхній Волті.

У 1971 році холера Ель-Тор зареєстрована і в деяких країнах Європи: Португалії, Іспанії, Франції, Швеції та інші Була серйозно похитнута концепція, що холера Ель-Тор - захворювання тільки країн, що розвиваються, в яких санітарно-гігієнічний рівень життя населення не досяг оптимуму , що виключає розвиток епідемії Ще більшою мірою похитнула цю концепцію епідемія холери, що виникла 1973 року в Неаполі (Італія),- понад 400 випадків захворювань; епідемія була пов'язана з вживанням в їжу устриць, що видобуваються у прибережних водах Середземного моря.

У наступні роки епідемічні підйоми захворюваності на холеру Ель-Тор спостерігалися в 36-48 країнах: у 1976 рік було зареєстровано 66 804 хворих, у 1977 рік - 58 661, у 1978 рік - 74 632 і в 1979 рік - 54.

Накопичені дані, що характеризують особливості холери Ель-Тор, не укладаються в поняття сучасної епідеміології, що розглядає епідемічний процес як серію пасажів збудника від носія до здорової людини. При цьому об'єктам довкілля(вода відкритих водойм, каналізаційні скиди) відводиться роль шляхів передачі, що доводять збудника до організму людини. Відповідно до цих усталених уявлень людина є єдиним об'єктом, що підтримує безперервність епідемічного процесу. Це положення виключає існування (не тимчасове збереження, а розвиток та накопичення) збудника холери Ель-Тор у навколишньому середовищі поза організмом людини. Аналіз епідемічної обстановки по холері, що склалася до 70-х років у різних країнах світу, показує, що різниця у термінах виникнення епідемій у цих країнах становить кілька днів, а цього недостатньо для формування вогнища та послідовного поступального просування холери з території однієї країни на територію іншої . Теоретично можна припустити, що колись у минулому населення цих країн (у тому числі тих, у яких протягом усієї їхньої історії не виникало холери) було одномоментно інфіковано, і за якихось невідомих у даний час умов у 1970 рік і потім у 1971 в них миттєво виникли епідемії. Чи визначаються ці невідомі умови лише міграційними процесами, сказати важко.

Епідемічна ситуація щодо холери у світі залишається напруженою. У таких країнах світу, як Індія, Індонезія, Бірма, Бангладеш, Малайзія, Філіппіни, Гана, Камерун, Нігер, Нігерія, Сенегал та інші, спостерігаються безперервні епідемії холери зі щорічною реєстрацією хворих від сотень до кількох тисяч людей.

Етіологія

Збудник холери-холерний вібріон Vibrio cholerae Pacini 1854. Розрізняють два біовари: класичний - Vibrio cholerae biovar cholerae та Ель-Тор - Vibrio cholerae biovar eltor. Обидва біовари складають серологічну групу 01.

Збудник холери вперше виявлено італ. патологом Ф. Паніки в 1854 у вмісті кишечника і слизової оболонці тонкої кишки людей, загиблих від холери у Флоренції. У 1883 році в Єгипті

Р. Кох виділив холерний вібріон у чистій культурі з випорожнень хворих на холеру та трупів загиблих від холери та вивчив його властивості. Готшліх (F. Gotschlich) в 1906 на карантинній станції Ель-Тор (в Єгипті, на Синайському півострів) виділив з кишечника паломників вібріон по біологічні властивостітакий самий, як і виділений Р. Кохом, але який відрізняється гемолітичними властивостями. Довгий час він не вважався збудником холери. Лише 1962 року у зв'язку з сьомою пандемією холери, викликаної вібріоном Ель-Тор, його визнали збудником холери.

У різні роки дослідники відкривали та описували вібріони, деякі з яких за біохімічними властивостями аналогічні холерному вібріону, але відрізняються за соматическим О-антигеном (дивись повне зведення знань: Бактерії, антигени бактерій) і не є збудниками холери. Їх назвали холероподібними вібріонами, а пізніше НАГ-вібріонами (вібріони, що не аглютинуються). На підставі подібності структури ДНК та спільності багатьох біологічних характеристик вони також віднесені до виду V. cholerae. Таким чином, вид V. cholerae поділяється за структурою соматичного О-антигена на серогрупи, з яких збудником холери є V. cholerae 01, а V. cholerae 02; 03; 04... до 060 і більше можуть викликати банальні ентерити та гастроентерити.

V. cholerae 01 представлений серотипами (сероварами) Огава, Інаба та Гікошіма. Холерний вібріон продукує екзоентеротоксин - холероген, який отриманий у чистому вигляді і є білок з відносним мол. вагою (масою) 84 000, що складається з 2 фрагментів, що імунологічно розрізняються.

Тварини в природних умовах не хворіють на холеру, при експериментальному зараженні найбільш сприйнятливі до холерної інфекції кролики-сосунки.

Місце розмноження збудника холери – кишечник людини. Тим не менш, деякий період часу він може переживати в навколишньому середовищі, а за сприятливих умов і розмножуватися, що особливо відноситься до біовару Ель-Тор. Висловлюється припущення, що деякі атипові (не продукуючі або слабо продукуючі екзотоксин - холероген) вібріони Ель-Тор є мікроорганізмами, що вільно живуть.

Холерні вібріони являють собою невеликі злегка вигнуті або прямі поліморфні палички довжиною 1,5-3 мікрометрів, шириною 0,2-0,6 мікрометрів, спор і капсул не утворюють, мають один полярно розташований джгутик, що по довжині в 2-3 рази перевищує розмір клітини, що зумовлює активну рухливість вібріона (див. рисунок). Вони добре фарбуються аніліновими фарбами, грамнегативні. Електронномікроскопічне дослідження показало складну клітинну будову вібріонів, характерну для грамнегативних бактерій. Холерні вібріони - факультативні анаероби, що добре ростуть на звичайних живильних середовищах слаболужної та лужної реакції, особливо за наявності в них хлориду натрію в концентрації 0,5-2%; оптимальний pH 7,6-8,2. Мікроби ростуть при t 10-40 ° (температурний оптимум 35-38 °).

У м'ясопептонному бульйоні і 1% пептонній воді мікроб швидко розмножується: через 3-4 години на поверхні з'являється помутніння, а пізніше ніжна плівка. На лужному агарі через 14-16 годин при t° 37° холерний вібріон утворює прозорі гладкі з блакитним відтінком колонії середньої величини, поверхня колоній волога, блискуча, край рівний.

Холерний вібріон утворює оксидазу, декарбоксилює лізин та орнітин і не розкладає аргінін, розщеплює глюкозу в аеробних та анаеробних умовах з утворенням кислоти без газу, що характерно для всього роду Vibrio. Холерні вібріони ферментують також маніт, мальтозу, сахарозу, маннозу, левульозу, галактозу, крохмаль і декстрин, не розщеплюють арабінозу, дульцит, рафінозу, рамнозу, інозит, саліцин та сорбіт; продукують індол з триптофану і відновлюють нітрати нітрити. Холерний вібріон відноситься до I групи по Хейбергу (дивись повне зведення знань: Вібріони) - розкладає сахарозу та маннозу і не розкладає арабінозу. Маючи виражену протеолітичну активність, він розріджує желатину, казеїн, фібрин та інші білки. Він виробляє лецитиназу, ліпазу, РНК-азу, муциназу, нейрамінідазу. Холерні вібріони біовару Ель-Тор при зростанні в глюкозофосфатному бульйоні Кларка, як правило, утворюють ацетилметилкарбінол, тоді як холерні вібріони класичного біовара такої здатності не мають. Деякі штами біовара Ель-Тор лізують баранячі та козячі еритроцити в рідкому поживному середовищі.

Антигенна структура обох біоварів збудника холери однакова. Вони містять термостабільний соматичний антиген 01. Методом подвійної дифузійної преципітації в гелі в екстракті холерного вібріона виявлено 7 антигенів - від α до Θ. Найбільш вивчений термостабільний ліпополісахаридний а-антиген клітинної стінки, що визначає серологічну специфічність. Цей антиген має також властивості ендотоксину і при парентеральному введенні викликає вироблення антитіл, забезпечуючи антибактеріальний імунітет. Термолабільний джгутиковий Н-антиген однаковий у представників усіх серогруп V. cholerae.

Холерний вібріон чутливий до підвищення температури: при t 56 ° він гине через 30 хвилин, а при t 100 ° - миттєво. Низькі температури він переносить порівняно добре, залишаючись життєздатним при t° 1-4° не менше 4-6 тижнів.

Холерний вібріон високочутливий до більшості антибіотиків – тетрациклінів, левоміцетину, рифампіцину; чутливий до еритроміцину, аміноглікозидів, напівсинтетичних пеніцилінів широкого спектру дії, дещо менш чутливий до цефалоспоринів.

Морфологічні, культуральні та біохімічні характеристики холерного вібріона та неаглютинуючих вібріонів однакові.

Ідентифікація холерних вібріонів ґрунтується на визначенні специфічного соматичного 01-антигену та чутливості до холерних фагів: класичного біовара-до фага С, а біовара Ель-Тор - до фага Ель-Тор. Біовари ідентифікують також за чутливістю до поліміксину (класичний біовар – чутливий, біовар Ель-Тор – стійкий); гемаглютинації курячих еритроцитів (класичний біовар не викликає гемаглютинації, біовар Ель-Тор викликає); продукції ацетилметилкарбінолу (класичний біовар не продукує, біовар Ель-Тор частіше продукує).

Епідеміологія

Джерелом інфекції є людина - хвора та вібріононосій. При холері спостерігається вібріононосійство після перенесеної хвороби, часто зустрічаються стерті та атипові форми, а також здорове вібріононосійство (дивись повне зведення знань: Носійство збудників інфекції). Слід враховувати також виражену резистентність вібріонів Ель Тор до впливу несприятливих факторівдовкілля.

Основу виникнення епідемічних спалахів холери, за поглядами, що склалися, як і збереження збудника в міжепідемічний період, визначає постійна циркуляція його серед населення. Ця циркуляція представляється або як безпосередня передача збудника здоровому від хворого, тобто хвороба супроводжується подальшою передачею інфекції (можливо за відсутності заходів ізоляції хворого), або у вигляді виникнення стертих форм хвороби, а також носія, що є сполучними ланками між клінічно вираженими формами ланцюжок носіїв, що заповнює період між двома епідемічними підйомами хвороби. За цими уявленнями, збудник може зберігатися у навколишньому середовищі лише тимчасово, наприклад, у льоду річок, озер.

Однак дані, отримані щодо епідемій холери Ель-Тор в 70-ті роки, значно розширили уявлення про епідемічний процес при цій інфекції. Початок спалахів холери Ель-Тор відбувається на тлі обсіменіння вібріонами Ель-Тор відкритих водойм, забруднених каналізаційними скиданнями. Спроби уточнити початок епідемічної ситуації, що склалася, шляхом перевірки медичної документації стаціонарів і поліклінік з метою виявлення першого хворого на холеру, як і масові серологічні дослідження з метою виявлення антитіл до вібріонів у страждаючих у минулому кишковими розладами, жодного разу не дали позитивних результатів.

Не виключається можливість безпосереднього зараження здорової людини від хворого чи носія (так званий контактний шлях), як за будь-якої кишкової інфекції. Однак цей механізм зараження при добре налагодженій системі виявлення та термінової госпіталізації (ізоляції) хворого втрачає провідне значення. При холері Ель-Тор нерідко в населеному пункті миттєво або протягом кількох днів (зазвичай після вихідних днів у літній час) реєструються окремі хворі, які не спілкувалися один з одним. Але при обстеженні виявляється, що зараження всіх хворих пов'язане з відкритими водоймищами (купання, риболовля), забрудненими стічними водами. Незалежне від людини існування вібріона Ель-Тор вперше встановлено дослідженнями О. В. Барояна, П. Н. Бургасова (1976) та інші. За їх даними, в Астраханській обл. у відкритому водоймищі, ізольованому від житла людини та її каналізаційних скидів, протягом 2 років (термін спостереження) постійно виявлялися вібріони Ель-Тор серотипу Огава (за відсутності в минулому захворювань, пов'язаних із цим серотипом). Про роль навколишнього середовища також красномовно свідчить згаданий вище спалах холери Ель-Тор у Неаполі (1973), викликаний вживанням інфікованих вібріонами Ель-Тор устриць. Дані П. М. Бургасова про знахідки вібріонів Ель-Тор в гідробіонтах, про інтенсивне розмноження вібріонів при безпосередньому внесенні їх у забруднену річкову воду або в лазневі каналізаційні води дають підставу стверджувати, що довкілля (насамперед гідробіонти відкритих водойм) може бути не місцем тимчасового перебування вібріонів Ель-Тор, а середовищем їх проживання, розмноження та накопичення.

Численні спостереження зарубіжних та вітчизняних дослідників не завжди узгоджуються в оцінці термінів та епідемічної значущості вібріононосійства. Певною мірою це пояснюється тим, що дані спостережень відносяться як до класичної холери, так і до холери, що викликається біоваром Ель-Тор. Так, Л. В. Громашевський і Г. М. Вайндрах (1947) в результаті узагальнення великого матеріалу відзначають, що зазвичай кишечник людини, що перехворіла на холеру, очищається від холерних вібріонів до 15 - 20-го дня від початку хвороби і лише в 1% випадків збудник виявляється після 1 місяців Випадки носійства протягом 8-9 місяців надзвичайно рідкісні (один на кілька тисяч хворих на холеру). Можливість тривалого носійства здоровими людьми холерних вібріонів Л. В. Громашевський ставить під сумнів. З цим судженням узгоджуються дані В. І. Яковлєва (1892 - 1894), С. І. Златогорова (1908-1911), Г. С. Кулеші (1910) та інші. Як вважають експерти ВООЗ Баруа та Цвєтанович (D. Barua, В . Cvjetanovic, 1970), носії холерних вібріонів становлять головну небезпеку завезення холери до країн, де вона раніше не реєструвалася. Передбачається, що саме носії зберігають холерні вібріони у міжепідемічному періоді. Однак у результаті унікального експерименту, проведеного на території нашої країни, коли на вібріононосійство було обстежено 3 мільйони 800 тисяч здорових людей(а низка контингентів було обстежено навіть повторно), не було виявлено жодного носія холерних вібріонів, що суперечить висновкам експертів ВООЗ.

Інші дані отримані щодо цього питання у роки 20 століття у вогнищах холери Эль-Тор. Згідно з матеріалами, узагальненими Баруа і Цветановичем (1970), відношення числа носіїв до хворих коливається від 10:1 до 100:1. Така разюча відмінність даних про частоті формування здорового носійства в епідемічних вогнищах холери вимагає додаткової та дуже аргументованої перевірки. Однак необхідно враховувати, що дані про частоту вібріононосійства, наведені Баруа та Цвєтановичем, в основному базуються на матеріалах досліджень, проведених у межах ендемічних вогнищ холери, де інтенсивність епідемічного процесу надзвичайно висока. Можливо також, що до вібріононосіїв нерідко включаються хворі зі стертими формами хвороби. Основними причинами широкого обсіменіння збудником холери великих колективів та появи у зв'язку з цим значної кількості хворих з безсимптомними формами або здорових носіїв у багатьох країнах, неблагополучних за холерою, є недостатність та обмеженість заходів щодо боротьби з нею. Наприклад, говорячи про діарею середньої тяжкості, Мондаль і Зак (Mondal, R. В. Sack, 1971) відзначають, що вона має велике епідеміологічне значення, оскільки сприяє збереженню збудника серед населення, але не є клінічними проблемами, оскільки часто не розпізнається та не лікується.

Механізм передачі збудника холери людині, як і механізм передачі інших кишкових інфекцій (дивись повне зведення знань: Механізм передачі інфекції), полягає у проникненні холерних вібріонів у шлунково-кишкові тракт із зараженою водою або харчовими продуктами. Однак не виключається і можливість зараження при безпосередньому контакті з хворим, коли збудник може бути занесений до рота руками, забрудненими виділеннями хворого на холеру або вібріононосія, а також передача збудників холери мухами.

У зв'язку з тим, що фактори довкілля є важливими елементами механізму передачі збудника від хворого (або носія) здоровому, ступінь впливу її на вібріони та резистентність останніх має важливе значення. За інших рівних умов у вібріона Ель-Тор більше виражена здатність до виживання поза організмом людини, ніж у вібріона класичної холери. Резистентність збудника залежить від особливостей довкілля, зокрема від обсімененості її іншою мікрофлорою, концентрації в ній солей, вуглеводів та органічних речовин, а також від температури та pH середовища. Згубно діють на холерні вібріони дезінфекційні засоби, що використовуються в практиці боротьби з кишковими інфекціями у нормальних концентраціях. Таку ж дію має і пряме сонячне світло. Дослідження Баруа з співробітники (1970) з вивчення виживання холерних вібріонів на різних харчових продуктах показали, що спроби виділити вібріони з найрізноманітніших овочів і фруктів, куплених на ринках, розташованих в ендемічних осередках холери, робилися неодноразово, але безуспішно.

Що стосується виживання вібріона Ель-Тор на штучно обсіменених продуктах, то термін її при кімнатній температурі стосовно м'ясних і рибних продуктів, а також овочів становить 2-5 днів. Ці дані отримані на Філіппінах в 1964 Дослідженнями П. Н. Бургасова та інші (1971, 1976), проведеними при вирішенні питання про можливість вивезення овочів і кавунів з уражених холерою районів, було встановлено, що при денній температурі повітря 26-30° розсіяному сонячному світлі штучно обсіменені вібріоном Ель-Тор помідори та кавуни були вільні від нього вже через 8 год. Найбільшу небезпеку щодо поширення холери має вода відкритих забруднених водойм (річок, озер, акваторії портів та пляжів), а також пошкоджених водопроводів та свердловин.

Спостереження за виживанням холерних вібріонів Ель-Тор у відкритих водоймах, забруднених каналізаційними скидами, свідчать про тривалу виживання збудника в цьому середовищі, що має серйозне епідеміологічне значення. Ці терміни обчислюються кількома місяцями, а при зниженні температури та замерзанні водоймища вібріони можуть перезимовувати. Каналізаційні скидання великих міст характеризуються оптимальними для збудника температурними умовами та нейтральною чи лужною реакцією як наслідок широкого використання населенням гарячої водита миючих засобів. За даними П. Н. Бургасова (1976), після одномоментного скидання в каналізаційну систему кислот промисловим підприємством, що змінили реакцію каналізаційних вод до pH 5,8, вібріони, яких протягом тривалого часу знаходили в пробах води, що забиралися нижче скидання міської каналізації, більше не виявляли.

Формування та розвиток епідемії холери, її масштаби визначаються наявністю хворих або вібріононосіїв, умовами можливого інфікування їх випорожненнями об'єктів довкілля (води, харчових продуктів), можливістю безпосередньої передачі збудника від хворого (носія) здоровому, а також дієвістю епідеміологічного нагляду та своєчасністю проведення протиепідемічних заходів. Залежно від переважання тих чи інших факторів передачі збудників інфекції епідемії, що виникають, своєрідні як по динаміці появи і наростання захворювань, так і по ефективності протиепідемічних заходів. Так, наприклад, водний шлях поширення холери характеризується різким (протягом кількох днів) підйомом захворюваності, що призводить до масивного інфікування навколишнього середовища та значного підвищення ризику зараження людей на даній території. Природно, що виключення водного чинника поширення холери (знешкодження води, заборона купатися у водоймах, заражених збудником) припиняє підйом захворюваності, але залишається хвіст поодиноких захворювань рахунок інших шляхів передачі інфекції.

Характерною особливістю формування вогнищ холери Ель-Тор є виникнення важких форм хвороби на фоні благополуччя за кишковими інфекціями на даній території. Причому при попередніх бактеріологічних обстеженнях об'єктів довкілля та хворих з кишковими розладами збудники холери не виявлялися. Ретроспективні дослідження перехворіли на кишкові інфекції також виключали холеру в їх анамнезі.

Під час спалаху холери 70-х років у нашій країні переважали хворі старшого віку, а захворювання дітей були винятком. В ендемічних районах інших країн світу хворіють в основному діти, а особи старших вікових груп мають несприйнятливість до холери, придбаної за час життя в цих районах.

Патогенез

Холерні вібріони проникають в організм людини через рот разом із забрудненою ними водою чи їжею. Якщо вони не гинуть у кислому середовищі вмісту шлунка, то надходять у просвіт тонкої кишки, де інтенсивно розмножуються внаслідок лужної реакції середовища та високого вмісту продуктів розщеплення білка. Процес розмноження та руйнування холерних вібріонів супроводжується виділенням великої кількості токсичних речовин. Так, екзотоксин холерних вібріонів (холероген), нанесений на слизову оболонку, викликає цілий каскад біохімічних змін у клітинах; цикл цих змін остаточно не вивчений. Найважливішим є активація в ентероцитах тонкої кишки аденілатциклази, що призводить до зростання синтезу циклічного 3-5-аденозинмонофосфату, рівень якого визначає обсяг секреції кишкового соку (дивися повне зведення знань: Кишечник). Провідною ланкою в патогенезі холери є розвиток гострої ізотонічної дегідратації (дивись повне зведення знань: Зневоднення організму), що супроводжується зменшенням маси циркулюючої крові (гіповолемією), гемодинамічних розладів та порушень тканинного метаболізму. Гіповолемія, падіння артеріального тиску та метаболічний ацидоз призводять до розвитку гострої ниркової недостатності, порушення серцевої діяльності та функції інших органів, а також процесів згортання крові (збільшення фібринолітичної та антикоагулянтної активності крові). Крім зневоднення, істотну роль відіграє втрата при блюванні та проносі найважливіших електролітів, насамперед калію (дивися повне зведення знань: Гіпокаліємія), а також натрію та хлору. Втрата калію при холері може досягати 1/3 його вмісту в організмі і у разі недостатнього заповнення її призводить до порушення функції міокарда, ураження ниркових канальців, а також парезу кишечника та різкої слабкості м'язів.

Відповідно до клініко-патогенетичної класифікації холери, запропонованої В. І. Покровським та В. В. Малєєвим (1973), розрізняють чотири ступені зневоднення організму, відповідно втраті рідини у відсотках від ваги (маси) тіла: I ступінь - 1-3% ; II ступінь - 4-6%; III ступінь – 7-9%; IV ступінь – 10% і більше. Дегідратація І ступеня не викликає помітних фізіологічно порушень. Дегідратація ІІ ступеня супроводжується появою помірно виражених ознак зневоднення. Дегідратація III ступеня характеризується наявністю всього симптомокомплексу зневоднення та станом нестійкої компенсації водно-електролітного балансу. При зневодненні IV ступеня (алгідний період, алгід) відзначаються вторинні зміни найважливіших систем і внаслідок цього процес компенсації водно-електролітного балансу значно ускладнюється; при цьому типово розвиток шоку (дивися повне зведення знань) зі значним зменшенням обсягу циркулюючої плазми, різким порушенням мікроциркуляції (дивись повне зведення знань), тканинною гіпоксією (дивись повне зведення знань) і метаболічним декомпенсованим ацидозом (дивись повне зведення знань). За відсутності адекватної терапії дегідратація та метаболічні розлади стають незворотними.

Різний перебіг хвороби (у одних хворих – профузний пронос з усіма названими вище наслідками, у інших – інфекційний процес обмежується станом вібріононосійства) не можна пояснювати лише впливом холерогену; мабуть, велике значеннямає стан місцевого та загального імунітету організму хворого (дивись повне зведення знань: Імунітет).

Патологічна анатомія

Морфологія холери вперше була описана Н. І. Пироговим в 1849 Найбільш виразні морфологічні ознаки хвороби визначаються у померлих в алгідному періоді. Характерно різке схуднення, викликане синдромом зневоднення, що швидко розвивається. Рано і швидко настає трупне задублення (дивись повне зведення знань: Посмертні зміни), яке зберігається протягом 3-4 днів. Верхні та нижні кінцівки трупа зігнуті, що надає йому своєрідного вигляду, що нагадує позу гладіатора. Протягом першої години після смерті хворого скелетні м'язи можуть розслаблятися і скорочуватися, що супроводжується їх поторгуванням. Шкіра суха, в'яла, зморшкувата, особливо на пальцях (рука прачки), іноді (протягом перших годин після смерті) шкіра нагадує гусячу. Колір шкіри синюшний з темно-червоними трупними плямами. Слизова оболонка губ суха, ціанотична, кінчик носа та вушні раковини синюшні. Очі глибоко запалі, напіввідкриті, виступають вилиці, щоки запалі. Живіт втягнутий. При розтині трупа хворого на холеру відсутній різкий запах, оскільки гниття настає пізно. Підшкірна клітковина суха. Характерні сухість та темно-червоний колір кістякових м'язів. Серозні оболонки сухуваті з ін'єктованими судинами, часто мають матовий відтінок та рожево-жовтий (персиковий) колір. На серозній оболонці кишечника виявляється слизоподібний липкий випіт, що утворює тонкі нитки, що тягнуться між петлями тонких кишок. Тонка кишка в'яла, різко розтягнута з потовщеними важкими петлями. У просвіті кишечника та шлунка міститься велика кількість безбарвної, рожевої або жовтуватої рідини з характерним запахом, що має вигляд рисового відвару. Слизова оболонка тонкої кишки бліда, з характерною відсутністю імбібіції жовчю. Мікроскопічно виявляється гострий серозний, рідше серозногеморагічний ентерит (дивись повне склепіння знань), різке повнокров'я слизової оболонки, набряк підслизового та м'язового шарів. При серозно-геморрагическом энтерите местами на поверхности слизистой оболочки, особенно подвздошной кишки, видны участки интенсивной гиперемии с мелкими и более крупными зонами кровоизлияний, небольшое набухание пейеровых бляшек (групповых лимфатических, фолликулов) и солитарных лимфатических, фолликулов, часто с венчиком кровоизлияний по периферии. При гострому серозному ентериті слизова оболонка тонкої кишки на всьому протязі набрякла, набрякла, повнокровна. У тих випадках, коли розтин зроблено невдовзі після смерті хворого, в мазках зі слизової оболонки, пофарбованих розведеним карболовим фуксином (дивися повне зведення знань), вдається виявити холерні вібріони.

У слизовій оболонці, підслизовому та м'язовому шарах тонкої кишки виражені набряк, зустрічаються крововиливи, лімфоїдна та плазмоцитарна інфільтрація. У клітинах інтрамуральних (мейсснерова та ауербахова) нервових сплетень (дивися повний звід знань: Кишечник, анатомія) відзначається набухання цитоплазми, каріопікноз, каріоліз, хроматоліз (дивися повний звід знань: Ядро клітини), в деяких випадках спостерігається руйнування - сателітів, а також ознаки нейронофагії (дивись повне зведення знань).

У шлунку спостерігається картина серозного або серозно-геморагічного гастриту (дивись повне склепіння знань). Жовчний міхур розтягнутий, у його просвіті світла водяниста жовч (біла жовч) або каламутний вміст. Слизова оболонка жовчного міхура гіперемована, іноді з дрібними крововиливами. У паренхімі печінки відзначаються дистрофічні зміни, іноді виявляються ділянки вогнищевого некрозу, гемосидерозу (дивись повне зведення знань), гіперплазія зірчастих ретикулоендотеліоцитів (дивись повне зведення знань: Печінка, патологічна анатомія), тромбофлебіт дрібних, а іноді тромбофлебіт). При холері можливе також ураження товстої кишки типу дифтеритичного коліту (дивись повне склепіння знань). Можуть виникати запальні реакції слизової оболонки глотки, гортані, сечового міхура, піхви.

Селезінка зазвичай зменшена, особливо в алгідному періоді, в'яла, з зморшкуватою капсулою. Мікроскопічно в ній часто можна виявити повнокровність, лімфатичну гіпоплазію, фолікулів, а також помірно виражений гемосидероз.

Більш різноманітні зміни в нирках, в яких може спостерігатися як недокрів'я, так і повнокров'я, а також помірні або виражені дистрофічні зміни епітелію, іноді навіть некроз звивистих епітелію канальців. Проникність капілярів підвищена, в результаті цього в капсулі ниркових клубочків та в просвіті звивистих канальців накопичується зерниста білкова маса. Інтерстиціальна тканина мозкової речовини набрякла. Просвіти прямих канальців і збиральних трубочок здавлені набрякою.

Легкі сухі, що спалися, в них спостерігається недокрів'я та зневоднення, на тлі яких можна виявити вогнища бронхопневмонії та набряк. В інтерстиціальній тканині легень виявляється гемосидерин. У порожнинах серця міститься темна рідка кров та кров'яні згортки. Внаслідок ексикозу зменшується кількість рідини, що міститься у порожнині перикарда, або вона зовсім відсутня. Поверхня серозної оболонки липка, найчастіше в епікарді виявляються крововиливи. У міокарді відзначаються білкова (зерниста) та жирова дистрофія. У провідній системі серця, як і в нервових сплетіннях тонкої кишки, є зміни нервових клітин.

У головному мозку виявляються венозний застій, серозне просочування м'якої мозкової оболонки з діапедезом еритроцитів, збільшення кількості рідини у шлуночках, дегенерація нервових клітин, нейронофагія (дивись повне зведення знань), крововиливу. У корі та підкіркових вузлах відзначається периваскулярний набряк із зернами і нитками білка, що згорнувся при фіксації. Нервові клітини головного мозку набряклі, але можливий і їхній пікноз (дивись повне зведення знань). Відзначається гіперхроматоз окремих ядер, часто зустрічаються нервові клітини з зруйнованими ядрами та дегрануляцією зернистості Ніссля (дивись повне зведення знань: Нервова клітина).

Поразки ендокринних залоз при холері вивчені недостатньо. У надниркових залозах виявляються ділянки з серозним просочуванням строми, а в кірковій речовині - зони з клітинами, позбавленими ліпідів. Є ознаки зниження нейросекреції у задній частці гіпофіза.

В даний час повсюдно відзначений патоморфоз холери (дивися повний звід знань: Патоморфоз), зумовлений ранньою госпіталізацією хворих, своєчасним проведенням дегідратаційної терапії, використанням антибіотиків і проведенням профілактичної вакцинації (дивись повне зведення знань: нижче). У зв'язку з цим, при розтині трупа хворого, який помер від холери, зазвичай не виявляються ознаки зневоднення, виражена поза гладіатора, сухість, в'ялість і зморшкуватість шкіри пальців. Нечітко виражені зміни кишечника, проте спостерігаються гіперемія слизової оболонки тонкої кишки з дрібними крововиливами, липкість очеревини та слабкі ознаки ентериту.

У померлих від холери Ель-Тор при IV ступені зневоднення на розтині можна виявити гіперемію слизової оболонки шлунка з дрібноточковими та великими крововиливами. Тонка кишка розтягнута каламутною (молочною) або безбарвною рідиною, що іноді нагадує рисовий відвар або через домішку крові, що має вигляд м'ясних помиїв. Серозна оболонка тонкої кишки гіперемована, слизова оболонка набрякла, рожевого кольору з точковими або більшими крововиливами, які нерідко оточують у вигляді віночків пейєрові бляшки. Іноді слизова оболонка тонкої кишки покрита висівковим нальотом. Слизова оболонка товстої кишки бліда. Брижкові лімфатичні, вузли набряклі, гіперплазовані. При гістологічному дослідженні виявляється поверхневий гастрит із десквамацією епітелію. У слизовій оболонці тонкої кишки відзначається інтенсивна десквамація епітелію ворсинок, особливо у їх апікальних відділах. У цьому епітелій базальних відділів крипт збережений. Кількість келихоподібних клітин епітелію слизової оболонки збільшено. На окремих ворсинках виявляються ділянки некрозу. Строма ворсинок густо інфільтрована лімфоцитами та плазматичними клітинами, сегментоядерних лейкоцитів мало. Як і при інших кишкових інфекціях, ураження слизової оболонки мають осередковий характер. Провідне значення у діагностиці мають результати бактеріологічних досліджень.

Істотні зміни в уявленні про патогенез і патоморфологію холери відбулися в результаті впровадження в медичну практику аспіраційної біопсії (дивись повне зведення знань) слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. За допомогою цього методу Шпринцем (Sprinz, 1962), В. І. Покровським та Н. Б. Шалигіною (1972), Фрешем (J. W. Fresh, 1974) зі співробітниками було встановлено, що епітелій слизової оболонки тонкої кишки не тільки не піддається десквамації, а й суттєвому ушкодженню. У перші дні хвороби ентероцити виглядають набряклими, але зберігають основні морфологічні властивості. Найбільш характерним є стаз та повнокровність капілярів, розширення лімфатичних, синусів та судин, різке набухання базальних мембран. Клітини ендотелію капілярів на більшому протязі вакуолізовані, базальні мембрани судин та епітелію слизової оболонки не виявляються або мають вигляд широкої розмитої смуги. У своїй пластинці, як у ворсинках, так і в ділянці крипт, відзначається різкий серозний набряк. Виразність набряку і набухання базальних мембран залежить від ступеня зневоднення організму, проте досить чітко корелює з характером випорожнень. Так, на 6-7-й день хвороби у хворих з напівоформленим або оформленим випорожненням майже повністю відсутній набряк слизової оболонки тонкої кишки і значно чіткіше виявляються базальні мембрани; в осіб з діареєю, що триває, слизова оболонка виглядає майже так само, як і на 1-2-й день хвороби.

При біопсії слизової оболонки шлунка відзначений гострий катарально-ексудативний або катарально-геморагічний процес з паралітичним розширенням капілярів, плазморагії, набряком та дуже помірною запальною інфільтрацією. Спостерігається різка вакуолізація, інколи ж і загибель обкладальних клітин. Набухання ендотелію капілярів та базальних мембран виражено так само різко, як і в тонкій кишці. Товста кишка уражається набагато менше, ніж тонка кишка та шлунок. У перші дні хвороби відзначені набряк та гіперсекреція обводненого слизу в сигмовидній та прямій кишці.

Холерний вібріон виявляється в тонкій кишці, шлунку та в товстій кишці, як у хворих на холеру, так і у вібріононосіїв. Найчастіше він знаходиться в безпосередній близькості від ворсинок слизової оболонки, рідше в просвіті крипт, але ніколи не виявляється всередині тканини. Часто вібріони виявляються морфологічно в пізні терміни хвороби (12-20-й день), коли вже багаторазово проведений бактеріологічний аналіз калу давав негативні результати.

Результати аспіраційної біопсії та зміни, що виявляються в кишечнику на розтині, не завжди можна порівняти. Аспіраційна біопсія дозволяє отримувати для дослідження лише ділянки тканини слизової оболонки початкових відділів шлунково-кишкового тракту (шлунок, дванадцятипала кишка), тому внаслідок, як правило, осередкового ураження тонкої кишки при холері матеріал може бути взятий з непораженої ділянки. У зв'язку з цим говорити на підставі даних аспіраційної біопсії про відсутність при холері запалення у всьому шлунково-кишковому тракті немає підстав.

клінічна картина

Більшість клініцистів [М. І. Афанасьєв та П. Б. Вакс; С. І. Златогоров, Н. К. Розенберг, Г. П. Руднєв, І. К. Мусабаєв, Поллітцер (R. L. Pollitzer) та інші] виділяли різні клінічні, форми та варіанти перебігу холери, проте запропоновані ними класифікації недостатньо відображали провідна ланка в патогенезі захворювання - ступінь зневоднення (дегідратації) організму хворого, яке визначає клінічні прояви хвороби, її результат і тактику лікування. Як зазначалося вище, розрізняють клінічні, перебіг холери з зневодненням I, II, III та IV ступеня та вібріононосійство. Клінічні, течія класичної холери і холери Ель-Тор подібна, хоча й має деякі особливості (дивись повне зведення знань: нижче).

Інкубаційний період коливається від кількох годин до 5 днів, частіше 2-3 діб. Він коротший у осіб з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, особливо при ахлоргідрії (дивись повне зведення знань) і після резекції шлунка. У вакцинованих може подовжуватися до 9-10 днів. Хвороба частіше починається з продромального періоду у вигляді нездужання, слабкості, запаморочення, легкого ознобу, іноді підвищення температури до 37-38 °. Першою клінічно вираженою ознакою холери є пронос, який починається переважно в нічний або ранковий годинник; якщо хвороба прогресує, то до прискореного стільця приєднується блювота.

У хворих на холеру з зневодненням I ступеня зазвичай відзначається поступовий розвиток симптомів. Майже в 1/3 випадків випорожнення мають кашкоподібний характер. Стілець зазвичай до 3 разів на добу. Однак навіть коли частота його доходить до 10 разів на добу, випорожнення нерясні. Приєднання блювання спостерігається менш ніж у половини хворих; зазвичай вона виникає до 3 разів на добу. Вихідна втрата рідини вбирається у 3% маси тіла хворого. Внаслідок цього симптоми зневоднення та порушення гемодинаміки мало виражені (дивись повне зведення знань: Зневоднення організму). Подібний легкий перебіг холери спостерігається зараз, більш ніж у половини хворих.

При холері з зневодненням II ступеня характерно гостре початок хвороби; лише у невеликої частини хворих можливі продромальні явища. Випорожнення швидко стають водянистими і у половини хворих нагадують рисовий відвар - мутновато-білу рідину з плаваючими пластівцями, запаху випорожнення не мають. Стілець – від 3 до 20 і більше разів на добу. При кожній дефекації може виділятися 300-500 мл випорожнень (іноді до 1 літрів). Дефекація безболісна. Одночасно з'являється рясне блювання, нерідко фонтаном. Іноді блювання передує проносу. Характерна раптовість блювоти, відсутність попередньої нудоти. Спочатку блювотні маси можуть містити залишки їжі, домішка жовчі, проте дуже скоро вони стають водянистими і нагадують на вигляд рисовий відвар. Приєднання блювання ще більше прискорює розвиток зневоднення; втрата рідини сягає 4-6% маси тіла. Хворі відчувають наростаючу м'язову слабкість, біль і судомні посмикування в литкових і жувальних м'язах. Нерідко виникають запаморочення, непритомність. Хворі бліді, може спостерігатися акроціаноз (дивись повне склепіння знань), слизові оболонки сухі. Через сухість слизової оболонки гортані та глотки голос ослаблений, у деяких хворих осиплий. У частини хворих відзначається зниження тургору шкіри, особливо на кистях рук, тахікардія (дивися повне склепіння знань), помірна гіпотензія (дивися повне склепіння знань: Гіпотензія артеріальна), олігурія (дивись повне склепіння знань).

У хворих з зневодненням III ступеня спостерігаються рясні водянисті випорожнення (у частині випадків число дефекацій не піддається підрахунку) та блювання (у 1/3 хворих – до 15-20 разів на добу). Втрата рідини становить 7-9% маси тіла хворого. Швидко розвивається слабкість, що часто змінюється адинамією (дивись повне зведення знань). Хворих турбує невгамовна спрага, нерідко вони стають збудженими, дратівливими, скаржаться на тягнучі боліі судоми в м'язах, частіше литкових. Температура тіла, яка на початку захворювання могла бути підвищеною, прогресивно знижується та майже у 1/3 хворих досягає субнормальних цифр. Загострюються риси обличчя, западають очні яблука, нерідко очі оточені колами ціанотичного забарвлення (симптом темних окулярів). У більшості хворих спостерігається зниження тургору шкіри, переважно на кінцівках, нерідко зморшкуватість та складчастість її. Виражена сухість шкіри та слизових оболонок, акроціаноз. Для більшості хворих характерна мова пошепки, захриплість і сиплість голосу. Зазначається тахікардія. ослаблення пульсу, виражена гіпотензія, олігурія.

Холера з зневодненням IV ступеня є найбільш тяжкою формою хвороби, яку прийнято називати алгідом у зв'язку зі зниженням температури тіла. Було прийнято вважати, що алгід розвивається лише після більш менш тривалого ентериту і гастроентериту. Однак під час епідемій холери Ель-Тор декомпенсоване зневоднення у окремих хворих розвивалося стрімко протягом перших 2-3 год., а у більшості – протягом 12 год. хвороби. Тому вже за кілька годин від початку захворювання повторні рясні водянисті випорожнення та блювання можуть припинитися. Втрата рідини становить 10% та більше маси тіла хворого. На перший план виступають порушення гемодинаміки (дивись повне зведення знань) та явища зневоднення. Шкіра холодна на дотик і вкрита липким потом, відзначається акроціаноз, у частини хворих - загальна синюшність з фіолетово-сірим забарвленням. Шкіра втрачає еластичність, зморщена. Особливо характерна зморшкуватість кистей рук – руки прачки. Зібрана складку шкіра іноді не розправляється протягом години. Обличчя хворого змарніло, риси його загострені, очі запалі, з'являється симптом темних окулярів, вираз страждання (facies cholerica). Судоми м'язів тривалі; періоди розслаблення може бути не виражені і тому кінцівки приймають вимушене становище. При судомах пальців та кистей рук спостерігається спазм у вигляді руки акушера. Може спостерігатися судомне скорочення м'язів черевної стінки, що призводить до болючих відчуттів, клонічні судоми діафрагми викликають болісну гикавку. Більшість хворих не визначається пульс. Тони серця ледь вислуховуються, серцеві скорочення дуже часті, аритмічні. Дихання прискорене, потім стає поверхневим, аритмічним. Хворі відчувають почуття задухи. Часто відзначається метеоризм (дивись повне склепіння знань) як наслідок парезу кишечника; олігурія, що переходить в анурію. Температура тіла в пахвових западинах нижче 36 °. Свідомість у хворих на холеру довго зберігається ясним. Сопорозний стан (дивися повне зведення знань: Оглушення) або навіть холерна хлоргідропенічна кома (дивись повне зведення знань) розвиваються лише незадовго до смерті та обумовлені накопиченням великої кількості недоокислених продуктів обміну в організмі та різким зниженням антитоксичної функції печінки.

Іноді у хворих на холеру з зневодненням IV ступеня спостерігається блискавичний перебіг хвороби з раптовим початком, бурхливим розвитком зневоднення (можливо в перші 1-4 години від моменту захворювання), з ознаками менінгоенцефаліту.

Особливістю перебігу холери Ель-Тор є більша різноманітність клінічних проявів: частіший перебіг хвороби з зневодненням I - II ступеня та у вигляді вібріононосійства; частіше спостерігається підвищення температури, майже у половини хворих відзначаються ниючі болі в животі, болючість в епігастрії або в навколопупковій ділянці.

У попередні епідемії реєструвалася так звана суха холера, що протікала без проносу та блювання. Подібний перебіг хвороби частіше зустрічався у виснажених осіб і зазвичай закінчувався летально протягом кількох годин при серцево-легеневій недостатності. Відсутність проносу і блювоти в цьому випадку, мабуть, пояснюється парезом гладкої мускулатури шлунково-кишкового тракту, що рано настав.

У вогнищах холери виявляється безсимптомне вібріононосійство, коли виділяється збудник, причому особливо часто у осіб, які були в контакті з хворими на холеру. В. І. Покровський, В. В. Малєєв (1978) вважають, що виявлення у вібріононосіїв при відповідному обстеженні гістоморфологічних та імунологічних змін в організмі свідчить про субклінічну течію інфекційного процесу, що спостерігається і при бактеріоносійстві інших патогенних мікробів кишкової групи.

Діагноз

Діагноз встановлюють на підставі даних епідеміологічного анамнезу (наприклад, контакт з хворими на холеру, вживання необеззараженной води з відкритих водойм), клінічні, картини та результати лабораторних досліджень.

Зміни крові, насамперед, пов'язані із зневодненням. При зневодненні І ступеня зміни дуже помірні: зменшення кількості еритроцитів та вмісту гемоглобіну при збереженні незмінного кольорового показника, РВЕ помірно прискорено, можливі лейкоцитоз чи лейкопенія. При зневодненні II ступеня лейкоцитоз спостерігається в 2? рази частіше і досягає 10-103 і вище в 1 мікролітрів крові. При зневодненні III-IV ступеня вміст гемоглобіну та еритроцитів також, як правило, знижено. Лейкоцитоз спостерігається частіше і досягає 15-103-20-103 один мікролітрів. Збільшення числа лейкоцитів відбувається за рахунок нейтрофілів, за відносної моноцитопенії, лімфоцитопенії та анеозинофілії. Характерний зсув формули крові вліво.

При початкових ступенях зневоднення (I та II ступеня) згущення крові зазвичай відсутнє; навпаки, у частини хворих спостерігається компенсаторна гемодилюція - відносна щільність і в'язкість крові дещо знижені (1,0225 - 1,0217 г/м і 4,0 відповідно). У значної частини хворих із зневодненням III ступеня відносна щільність крові, індекс гематокриту та в'язкість крові також знаходяться на верхній межі норми; при зневодненні IV ступеня згущення крові - найбільш характерна ознака (щільність плазми досягає 1,045-1,050 г/мілілітрів, індекс гематокриту та в'язкість крові відповідно 60,0-70,0 та 9,0-10,0). Електролітний склад крові при зневодненні І та ІІ ступеня змінюється відносно мало. У хворих з зневодненням III ступеня електролітні порушення значні - виражені гіпокаліємія та гіпохлоремія. При зневодненні IV ступеня, крім зниження вмісту в крові калію та хлору, відзначається значний дефіцит бікарбонату, декомпенсований метаболічний ацидоз (дивися повне зведення знань) та респіраторний алкалоз (дивись повне зведення знань), гіпоксія (дивись повне зведення знань) та прискорення I та II фаз згортання крові з підвищеним фібринолізом (дивися повне склепіння знань) та тромбоцитопенією (дивись повне склепіння знань).

Остаточний діагноз ставлять виходячи з результатів бактеріологічні дослідження.

Лабораторна діагностика. Застосовують бактеріологічні та серологічні методи дослідження та виявлення специфічного бактеріофага.

Бактеріологічний метод є основним і служить для діагностики хвороби та виявлення збудника в об'єктах навколишнього середовища. Він ґрунтується на виділенні чистої культури збудника (дивися повне зведення знань: Бактеріологічні методики) та її ідентифікації (дивись повне зведення знань: Ідентифікація мікробів). Виділення культури проводиться поетапно. Дослідження передбачає посіви фекалій, блювотних мас, жовчі та інші рідкі маложивильні середовища лужної реакції (pH 8,0-8,2), такі як 1% пептонна вода або 1% пептонна вода з телуритом калію для накопичення холерних вібріонів з наступними висівами щільні живильні середовища (дивись повне склепіння знань). Таке накопичення проводиться двічі (I та II середовища накопичення). Паралельно нативний матеріал засівається на щільні живильні середовища - прості (агар Хоттінгера, м'ясопептонний, pH 7,8-8,6) та елективні (АЦДС - агарове кольорове диференціальне середовище та інші). Посіви інкубують при t° 37° на 1% пептонній воді 6-8 годин, на лужному агарі - 12-14 годин, на 1% пептонній воді з телуритом калію - 16-18 годин і на щільних елективних середовищах - 18-24 години .

У міру зростання із середовищ накопичення виробляють висіви на щільні живильні середовища, а у разі підозри на наявність холерних вібріонів - мікроскопію мазків, вивчення рухливості та орієнтовну реакцію аглютинації на склі з холерними сироватками (дивись повне зведення знань: Агглютинація). На щільних живильних середовищах відбирають підозрілі колонії, з матеріалом з них ставлять реакцію на оксидазу (дивись повне зведення знань: Оксидазні реакції), а залишок колонії відсівають на полівуглеводні середовища. При підозрі на холеру з матеріалом із колоній ставлять орієнтовну реакцію аглютинації з холерною сироваткою 01 та сироватками Огави та Інаби. Матеріал з колоній, що аглютинуються, відсівають на полівуглеводні і звичайні агарові середовища, з неаглютинуючихся - тільки на полівуглеводні. На полівуглеводних середовищах відбирають культури, що викликають характерні для вібріонів зміни. За допомогою ідентифікуючих тестів (дивись повне зведення знань: розділ Етіологія) визначають рід, вид, біовар та серотип (серовар) чистих культур, отриманих на різних етапах дослідження.

Для отримання позитивної відповіді досить скороченої ідентифікації, що включає розгорнуту реакцію аглютинації з холерною сироваткою 01 та сироватками Огави та Інаби, а також перевірку лізису фагом С та Ель-Тор та визначення групи Хейберга. Дослідження займає 18-48 годин, у деяких випадках – до 72 годин. При детальному вивченні виділеної культури, крім встановлення виду, біовару та серотипу, визначають фаготип, вірулентні та патогенні властивості. Для диференціації вірулентних та авірулентних штамів виявляють чутливість до холерних фагів та перевіряють гемолітичні властивості збудника.

Серологічні методи дослідження є додатковими і дають можливість виявити перехворілих, а також судити про напруженість імунітету у вакцинованих осіб шляхом визначення антитіл у сироватці або плазмі та у фільтраті випорожнень. Для цього застосовують реакцію визначення аглютинінів, вібріоцидних антитіл та антитоксинів. Крім загальноприйнятої постановки цих реакцій, визначають вібріоцидні антитіла в сироватці крові на основі ферментації вуглеводів, використовують метод швидкого визначення аглютинінів у сироватці крові із застосуванням фазово-контрастного мікроскопа (дивись повне зведення знань: Фазово-контрастна мікроскопія)), метод виявлення антитіл в за допомогою реакції нейтралізації антигену (дивись повне зведення знань: серологічні дослідження). Перспективний також метод ензим-мічених антитіл (дивись повне зведення знань: Ензим-імунологічний метод).

З прискорених методів лабораторної діагностикихолери найбільш широко застосовують люмінесцентно-серологічний метод (дивись повне зведення знань: Імунофлюоресценція) та реакцію непрямої гемаглютинації – PHГА (дивись повне зведення знань: Гемаглютинація). Використовують також метод іммобілізації вібріонів холерної Сироваткою, реакцію аглютинації із застосуванням фазово-контрастного мікроскопа, реакцію аглютинації в пептонній воді з холерною О-сироваткою, реакцію адсорбції фага (РАФ). Всі ці методи є додатковими до основного бактеріологічного методу.

Непрямим методом діагностики холери є виділення специфічного бактеріофага (дивись повне зведення знань: Фагодіагностика). Для виявлення фага в рідке живильне середовище вводять матеріал, що досліджується, і молоду бульйонну культуру холерного вібріона. Після інкубації при t° 37° протягом 6-8 год. виробляють фільтрацію через мембранні фільтри № 1 або № 2 і у фільтраті визначають присутність фага за методом Граціа (дивись повне зведення знань: Граціа метод).

Диференціальний діагноз. В даний час відрізнити холеру від інших гострих кишкових інфекцій досить важко, особливо на початку спалаху, тому що вона частіше протікає у легкій формі (холера із зневодненням I ступеня). Найбільші труднощі становить диференціальний діагноз з харчовими токсикоінфекціями (дивись повне зведення знань: харчові Токсикоінфекції) і сальмонельозом (дивись повне зведення знань). Ці хвороби на відміну холери нерідко починаються з сильного ознобу, супроводжуються високою температурою тіла, болями в животі, нудотою, блюванням, пронос приєднується пізніше. Стілець багатий, але зберігає каловий характер. має різкий смердючий запах. Особливо важка диференціальна діагностика з гастроентеричною формою сальмонельозу, що рідко зустрічається, що протікає з різким зневодненням. В окремих випадках уточнення діагнозу неможливе без даних лабораторного дослідження. Холеру необхідно диференціювати з дизентерією (дивись повний звід знань), для якої характерні болі в животі, мізерний з домішкою слизу і крові стілець, тенезми, хибні позиви на дефекацію, підвищення температури тіла, відсутність ознак зневоднення та згущення крові. Однак у хворих на дизентерію, викликану шигелами Григор'єва - Шига, можливе виражене зневоднення, судоми. За клінічними, течією нагадує холеру з зневодненням І - ІІ ступеня ротавірусний гастроентерит (дивись повне зведення знань), він протікає у вигляді епідемічних спалахів і частіше спостерігається в осінньо-зимовий час. Випорожнення при ротавірусному гастроентериті водянисті, пінисті, характерно грубе бурчання в кишечнику, загальна слабкість, відзначається гіперемія та зернистість слизової оболонки глотки, іноді крововиливу.

Холеру слід диференціювати з отруєннями отруйними грибами (дивись повне зведення знань: Гриби, т. 29, дод. матеріали), органічними та неорганічними хімічними препаратами або отрутохімікатами, при цьому особливу увагу слід звертати на анамнез. При отруєннях першими клінічними ознаками є нудота, блювання, сильні болі в животі, пронос приєднується пізніше, у випорожненнях нерідко є домішка крові. Температура тіла, як правило, залишається нормальною (дивись повне зведення знань: Отруєння).

Лікування

Лікування найефективніше у перші години початку хвороби. Тому медична служба та, в першу чергу, інфекційні стаціонари, повинні перебувати у постійній готовності до прийому хворих на холеру та мати необхідний запас лікарських засобів.

Лікування визначається станом хворого, насамперед ступенем зневоднення. Хворим із зневодненням I та II, а іноді і III ступеня зазвичай буває достатньо введення рідини через рот. Найкраще хворому давати пити або вводити через тонкий зонд в шлунок малими порціями рідина Ораліт, що містить в 1 літрів води 3,5 г хлориду натрію, 2,5 г гідрокарбонату натрію, 1,5 г хлориду калію і 20 г глюкози (цукрози). Об'єм випитої рідини повинен дорівнювати обсягу рідини, втраченої за час хвороби організмом з випорожненнями, блювотними масами та сечею, що встановлюється за ступенем зневоднення. При цьому відзначається швидке зникнення симптомів зневоднення, відновлення гемодинаміки та функції нирок. Якщо при введенні рідини в шлунок лікувальний ефект недостатній, а також у випадках зневоднення ІІІ - ІV ступеня для відшкодування вже наявних втрат рідини вводять протягом 2 годин розчин квартасолі або трисолі в обсязі, що відповідає втраті ваги тіла. Квартасоль містить в 1 літрів апірогенної води 4,75 г хлориду натрію, 1,5 г хлориду калію, 2,6 г ацетату натрію і 1 г гідрокарбонату натрію. Трисоль, або розчин 5:4:1, який отримав широке міжнародне визнання, містить в 1 літрів апірогенної води 5 г хлориду натрію, 4 г гідрокарбонату натрію і 1 г калію хлориду. Розчини вводять внутрішньовенно або внутрішньоартеріально. Перед введенням слід підігріти до t° 38-40°. Перші 2-3 літрів вливають зі швидкістю 100-120 мілілітрів за 1 хвилину, потім швидкість перфузії поступово зменшують до 30-60 мілілітрів за 1 хвилину.

Надалі здійснюють корекцію втрат рідини, що продовжуються, і електролітів. З метою більш точного обліку втрат використовують терези-ліжко або так зване холерне ліжко. У цей період обсяг і швидкість рідини, що вводиться, залежать від частоти випорожнень, обсягу випорожнень і кількості блювотних мас: чим більше організм втрачає рідини, тим інтенсивніше її слід вводити. Тому кожні 2 години підраховують обсяг втраченої рідини та відповідно змінюють швидкість введення розчину. Наприклад, якщо хворий за попередні 2:00 втратив 2,5 літрів, то вводять 2,5 літрів розчину.

Введення сольового розчину триває до припинення проносу та повного відновлення функції нирок, що в середньому для хворих зі II та III ступенем зневоднення становить 25-30 год. Хворим з IV ступенем зневоднення (алгід) сольовий розчин вводять найчастіше протягом 2-4 діб У середньому цей час вони отримують близько 36 літрів рідини. Переважання кількості сечі над кількістю випорожнень дозволяє передбачити час нормалізації випорожнень за 6-12 год. та припинити внутрішньовенне введення рідини за відсутності блювоти. Слід пам'ятати, що через легені та шкіру дорослий хворий на добу втрачає 1 -1,5 літрів рідини, це також необхідно враховувати при відшкодуванні її добових втрат.

У дітей та осіб похилого віку форсоване введення рідини може викликати гіпергідратацію (надлишковий вміст рідини) з можливим розвитком набряку мозку та легень (дивись повне зведення знань: Набряк легень, Набряк та набухання головного мозку), тому внутрішньовенні інфузії у них при первинній регідратації повільно (протягом 3-4 годин та більше).

У періоді реконвалесценції призначають солі калію, частіше у вигляді розчину, що складається зі 100 г ацетату калію, 100 г гідрокарбонату калію і 100 г цитрату калію в 1 літрів води. Цей розчин хворі п'ють по 100 мл 3 десь у день.

Хворому має бути забезпечений ретельний догляд. Під час блювання необхідно підтримувати голову хворого. Захворювання на холеру супроводжується значним зниженням температури тіла, тому необхідно вживати всіх заходів до зігрівання хворого, в палатах має бути тепло. Після припинення блювоти дієта повинна складатися зі слизових супів, рідких каш, кислого молока, картопляного пюре, киселів; призначають вітаміни.

Усім хворим та вібріононосіям призначають тетрациклін по 0,3-0,5 г кожні 6 годин протягом 5 днів. Найменші разові та добові дози затягують одужання та подовжують терміни виділення холерних вібріонів. При непереносимості хворим на тетрациклін може бути застосований левоміцетин або фуразолідон.

Перехворіли на холеру виписують зі стаціонару після зникнення всіх клінічних, симптомів та отримання негативних результатів трьох бактеріологічних досліджень випорожнень. Бактеріологічні дослідження проводять через 24-36 годин після закінчення лікування антибіотиками протягом 3 днів поспіль. Перший забір випорожнень проводять після призначення реконвалесценту сольового проносного (20-30 г сульфату магнію). Одноразово роблять бактеріологічні дослідження дуоденального вмісту.

Профілактика

Епідемічне благополуччя по холері може бути досягнуто здійсненням заходів адміністративного, комунального та медичного характеру. З цією метою складається та щорічно коригується комплексний протиепідемічний план міністерствами охорони здоров'я союзних та автономних республік, крайовим, обласним, районним та міським відділами охорони здоров'я спільно з відомчими органами охорони здоров'я по республіці, краю, області, місту та району. План затверджується радами міністрів союзних та автономних республік, крайовими, обласними, міськими та районними виконкомами Рад народних депутатів. У плані, зокрема, передбачається: підготовка відповідних приміщень та складання схем розгортання в них стаціонарів для хворих на холеру, провізорних стаціонарів, ізоляторів (дивись повне зведення знань), обсерваторів (дивися повний звід знань: Обсерваційний пункт) та бактеріологічних знань); створення матеріально-технічної бази для цих установ; підготовка медпрацівників з епідеміології, лабораторної діагностики, клініки та лікування холери (диференційовано для різних категорій учнів); розстановка наявних в області (республіці, краї) сил для забезпечення за необхідності лікувально-профілактичних та протиепідемічних заходів. Лікувально-профілактичні та протиепідемічні заходи дещо різняться залежно від епідемічної обстановки: при загрозі поширення холери, в осередку холери та після ліквідації вогнища холери.

Заходи при загрозі поширення холери. Район (область, край) оголошується загрозливим у тому випадку, якщо на сусідній адміністративній території, включаючи суміжні країни, або на території несумежної іноземної держави, з якою є інтенсивні прямі транспортні зв'язки, випадки захворювання на холеру набули широкого епідемічного поширення. Комплекс заходів щодо попередження холери в районах, де є загроза занесення цього захворювання, проводиться за заздалегідь розробленими планами, які коригуються відповідно до епідемічної обстановки, що конкретно склалася.

Загальне керівництво заходами щодо профілактики холери здійснюють надзвичайні протиепідемічні комісії (ЧПК) республіки, області (краю), міста, району. За надзвичайних протиепідемічних комісій створюється постійно діючий оперативний орган - протиепідемічний штаб на чолі із завідувачем обласного (крайового), міським відділом охорони здоров'я або головним лікарем району.

На території, де передбачається можливість занесення холери, активно виявляються хворі на гострі шлунково-кишкові захворюваннята госпіталізуються у провізорні відділення з обов'язковим одноразовим бактеріологічним обстеженням на холеру; за необхідності проводиться вакцинація населення (дивись повне зведення знань: нижче); особи, які прибувають з місць, неблагополучних з холери, без посвідчень про проходження обсервації (дивись повне зведення знань) в осередку або з неправильно оформленим посвідченням піддаються 5-денній обсервації з одноразовим бактеріологічним обстеженням на холеру. Забороняється продаж антибіотиків та сульфаніламідних препаратів без рецепта лікаря. Вода відкритих водойм та джерел централізованого водопостачання, а також господарсько-побутові стічні води досліджуються на наявність холерних вібріонів. Органами та закладами охорони здоров'я здійснюється щодекадний аналіз захворюваності на гострі кишкові інфекції з їх етіологічним розшифруванням. Посилюється контроль за санітарною охороною вододжерел (дивися повне зведення знань: Санітарна охорона водойм) і режимом хлорування води (дивись повне зведення знань: Хлорування питної води); кількість залишкового хлору у мережі водопроводів доводиться до 0,3-0,4 міліграма на 1 літрів. У населених пунктах, що не мають централізованого водопостачання, забороняється використання води для пиття та господарсько-побутових цілей з відкритих водойм (річок, каналів, озер) без попереднього знезараження (дивись повне зведення знань: Знезараження води). Задля забезпечення населення водою організується доставка доброякісної водопровідної води. Польові стани, навчальні заклади, підприємства та установи забезпечуються хлорованою або свіжокип'яченою водою. Посилюється контроль за санітарним станом населених пунктів, підприємств громадського харчування та харчової промисловості. Особлива увага приділяється підтримці належного санітарного стану у місцях масового скупчення людей (ринки, транспорт, вокзали, кемпінги, готелі та інші) та у громадських вбиральнях. Проводиться боротьба з мухами, особливо у місцях можливого їхнього виплоду. На всіх шосейних дорогах, що ведуть з неблагополучних районів по холері, силами медпрацівників організуються тимчасові санітарно-контрольні пункти (СКП), а силами міліції - контрольно-пропускні пункти (КПП). санітарно-контрольні пункти організуються також на залізничних, річкових, морських вокзалах та автовокзалах, а також в аеропортах (дивись повне зведення знань: Карантин, карантинізація).

На санітарно-контрольні пункти покладаються обов'язки щодо виявлення хворих із шлунково-кишковими розладами; виявлення осіб, що випливають із неблагополучних за холерою місцевостей, та перевірка наявності у них обсерваційних посвідчень. На санітарно-контрольні пункти також покладається забезпечення транспорту дезінфекційними засобами.

Виявлених на санітарно-контрольні пункти хворих із шлунково-кишковими розладами направляють до найближчого провізорного стаціонару, а на осіб, які перебували в контакті з такими хворими, що випливають з неблагополучних по холері районів, складаються списки, які передаються до територіальної (за місцем ж здійснення спостереження за цими особами та обстеження їх на вібріононосійство.

Пасажирські поїзди та судна, що здійснюють рейси з неблагополучних по холері місцевостей, супроводжуються бригадами, які складаються з медпрацівника та представника міліції. До обов'язків бригад, що супроводжують потяги та судна, входять: виявлення хворих на шлунково-кишкові розлади та осіб, які перебували в контакті з ними, контроль за дотриманням санітарного стану на транспортних засобах, проведення санітарно-просвітницької роботи серед пасажирів. Виявленого в дорозі хворого зі шлунково-кишковим розладом негайно тимчасово ізолюють в одному зі звільнених купе (каюті), у нього забирають матеріал для бактеріологічних досліджень (фекалії, блювотні маси), проводять поточну дезінфекцію в місцях загального користування.

Адміністративні та медичні заходи щодо попередження занесення холери із зарубіжних країн проводяться відповідно до чинних Міжнародних медико-санітарних правил (дивись повне зведення знань) та Правил з санітарної охорони території СРСР від завезення та розповсюдження карантинних та інших інфекційних захворювань (дивись повне зведення знань) охорони території).

Заходи у вогнищі холери. Вогнищем холери є окремі домоволодіння, житлова ділянка (група будинків), район міста, населений пункт, місто або група населених пунктів, об'єднаних виробничими, транспортними зв'язками, близькістю до місця, де виявлені хворі на холеру або вібріононосії. При виявленні захворювань (або вібріононосійства) у низці населених пунктів осередком холери може бути вся адміністративна територія району, області, краю.

Протиепідемічними та санітарно-профілактичними заходами, спрямованими на локалізацію та ліквідацію вогнища холери, є: обмежувальні заходи та карантин (дивись повне зведення знань: Карантин, карантинізація); виявлення та госпіталізація хворих на холеру; виявлення та госпіталізація хворих на гострі шлунково-кишкові захворювання; виявлення та госпіталізація вібріононосіїв; виявлення та ізоляція осіб, що стикалися з хворими, вібріононосіями, а також у контакті з об'єктами навколишнього середовища, зараженість яких встановлена; епідеміологічне обстеження (дивись повне зведення знань) у кожному окремому випадку захворювання на холеру; бактеріологічні обстеження хворих, вібріононосіїв, осіб, що стикалися з хворим, а також об'єктів довкілля; лікування хворих на холеру та вібріононосіїв; поточна та заключна дезінфекція (дивись повне зведення знань); очищення населених місць (дивись повне зведення знань), постачання доброякісної води, санітарно-гігієнічний режим на підприємствах харчової промисловості, об'єктах громадського харчування та торгівлі; санітарно-освітня робота серед населення.

Заходи після ліквідації осередку холери. За особами, які перенесли холеру, та вібріононосіями після їх санації встановлюється диспансерне спостереження на термін, який визначається наказами МОЗ СРСР. Про виписку особи, яка перенесла холеру, або вібріононосія (після закінчення його санації) головний лікар лікарні повідомляє завідувача обласного (міського) відділу охорони здоров'я за місцем проживання. Диспансерне спостереження проводить кабінет інфекційних захворювань (дивись повне зведення знань). Працівники головних споруд водопроводу, молочної промисловості, молочних та сироварних заводів, ферм, зливних пунктів тощо, працівники з виробництва, переробки, зберігання, заготівлі, перевезення та продажу продуктів харчування, напоїв, працівники з очищення та миття виробничого обладнання, інвентарю та тари на харчових підприємствах, усі працівники підприємств громадського харчування, особи, які обслуговують санаторії, лікувально-проф. та дитячі установи, що виписуються на роботу після п'ятиразового щоденного бактеріологічного обстеження на вібріононосійство. Бактеріологічне обстеження осіб зазначених категорій перед випискою їх на роботу починається через 36 годин після припинення лікування антибіотиками.

У процесі диспансерного спостереження особлива увага приділяється бактеріологічному обстеженню перехворілого. У перший місяць проводиться бактеріологічні дослідження фекалій 1 раз на 10 днів і одноразово – жовчі, у наступний період фекалії досліджують 1 раз на місяць. Особ, які перенесли холеру, та санованих вібріононосіїв знімають з диспансерного спостереження після негативного бактеріологічного дослідження фекалій на холеру. Зняття з диспансерного обліку здійснює комісія у складі гол. лікаря поліклініки, інфекціоніста, дільничного лікаря та районного епідеміолога.

Протягом року після ліквідації спалаху холери проводиться активне виявлення хворих на гострі шлунково-кишкові розлади на всіх етапах надання населенню медичної допомоги, а також шляхом проведення подвірних обходів 1 раз на 5-7 днів. Виявлені хворі негайно госпіталізуються незалежно від тяжкості та клінічних проявів захворювання. Усі госпіталізовані хворі піддаються триразовому (3 дні поспіль) обстеженню на вібріононосійство, проводиться визначення титрів вібріоцидних антитіл у парних сироватках крові. Лікування антибіотиками та сульфаніламідними препаратами цих хворих можна розпочинати після встановлення діагнозу захворювання.

Не рідше одного разу на 10 днів з урахуванням епідемічної обстановки та санітарно-гігієнічного стану населеного пункту проводяться бактеріологічні дослідження води з джерел питного водопостачання, відкритих водойм, господарсько-побутових стічних вод на наявність холерних вібріонів. Кількість залишкового хлору в водопровідній мережі, що розводить, систематично підтримується на рівні 0,3-0,4 міліграм/літрів.

Ведеться постійний суворий контроль за дотриманням санітарно-гігієнічних режимів на підприємствах громадського харчування, харчової промисловості та торгівлі продовольчими товарами. Здійснюється суворий постійний контроль за своєчасним та якісним очищенням населених пунктів, за правильним утриманням звалищ. Проводиться регулярна боротьба із мухами. Систематично ведеться санітарний просвіт. робота (лекції, бесіди, виступи у місцевому друку, по радіо, телебаченню, видання пам'яток, листівок тощо) з профілактики холери та інших шлунково-кишкових інфекційних захворювань. Проводиться вакцинація (ревакцинація) проти холери всього населення цієї території.

Усі перелічені заходи здійснюються протягом 1 року після ліквідації спалаху холери до закінчення наступного епідемічного сезону за умови, якщо протягом цього року не виявляються нових випадків захворювання або вібріоносії.

Специфічна профілактика. Питання про профілактичну імунізацію (дивись повне зведення знань) різних контингентів і груп населення вирішується у кожному даному випадку залежно від епідемічної ситуації.

Профілактична імунізація корпускулярними вакцинами (дивись повне зведення знань: Вакцини) запобігає клінічно вираженим захворюванням холерою приблизно у 40-50% щеплених людей в середньому протягом 5-6 місяців. При цьому зазначені ступінь і тривалість ефекту профілактичної імунізації спостерігаються лише після дворазового підшкірного 7 – 10-денним інтервалом; після одноразового підшкірного введення вакцини напруженість і тривалість імунітету, що формується, значно менш виражені.

Комітет ВООЗ з міжнародного епідеміологічного нагляду за інфекційними хворобами у грудні 1970 року констатував, що зараз, вакцинація не є ефективним методомзапобігання поширенню холери, це підтверджується тим, що в групі вакцинованих пацієнтів ступінь захворюваності знизився приблизно на 50% але порівняно з невакцинованими, проте дія вакцини тривала щонайбільше 6 місяців. Більше того, було встановлено, що у звичайних умовах (тобто не в рамках спеціальних дослідів) вакцинація не дає і цього ступеня зниження захворюваності на холеру для населення країни в цілому.

При вирішенні питання про доцільність проведення масових протихолерних щеплень при виниклі епідемії холери необхідно враховувати наявність сил і засобів для госпіталізації всіх хворих, ізоляції з контактами, активного виявлення та госпіталізації всіх осіб, які страждають на розлад функції кишечника, а також ізоляції осіб, які перебували з ними в контакті, лабораторного обстеження всіх вогнищ, тобто для проведення заходів, які у найкоротші терміни мають забезпечити локалізацію та ліквідацію вогнища, що виникло.

Проведення в стислий термін щеплень великому числу людей (з урахуванням підшкірного введення холерної вакцини) вимагатиме величезної кількості медперсоналу. При цьому слід мати на увазі, що післящеплення імунітет у частини щеплених настає не раніше 20-го дня від початку імунізації; за цей час епідемічний осередок може бути ліквідований за допомогою інших протихолерних заходів.

На підставі викладених даних у нашій країні було визнано недоцільним використання вакцинопрофілактики холери як заходи, здатної локалізувати і ліквідувати спалахи холери, що виникають у стислий термін. Досвід Радянського Союзу з ліквідації спалаху холери без масової вакцинації на основі епідеміологічно обґрунтованих заходів був схвалений Комітетом експертів ВООЗ (1970), який зазначив, що цей досвід має стати прикладом для інших країн, які стикаються з ідентичними проблемами.

Масова протихолерна імунізація населення цілком виправдана лише у випадках передбачення можливої ​​епідемії холери або на територіях, що межують з неблагополучними районами і країнами, де протиепідемічні заходи проводяться недостатньо активно. Вона більш необхідна у населених пунктах із незадовільними санітарно-комунальними умовами, де відзначається підвищена захворюваність на кишкові інфекції, що вказує на можливість розвитку в них епідемії холери. У населених пунктах з добрими санітарно-комунальними умовами, забезпеченими доброякісною питною водою та ефективними очисними спорудами каналізаційної системи, навряд чи доцільно вводити систему імунопрофілактики холери.

При виникненні показань до проведення імунопрофілактики насамперед роблять щеплення працівникам мережі громадського харчування, особам, зайнятим у виробництві, зберіганні, транспортуванні та реалізації продуктів харчування, персоналу головних споруд водопроводу та інші

Поряд із звичайною корпускулярною вакциною в останні роки в СРСР розроблена нова вакцина – холероген-анатоксин. Всебічне вивчення цієї вакцини показало, що вона має імуногенну перевагу перед корпускулярною вакциною та слабовиражену реактогенність, проте епідеміологічна ефективність вакцини поки невідома, т. до вона може бути встановлена ​​тільки при контрольованому випробуванні, що здійснюється в умовах поширення холери на певної території. Холероген-анатоксин вводять підшкірно щорічно одноразово, при ревакцинації (за епідемічними показаннями) – не раніше ніж через 3 місяці після первинної аплікації. Для дорослих (18 років і старше) доза препарату для первинної вакцинації та ревакцинації становить 0,5 мілілітрів, для дітей віком 15-17 років – 0,3 та 0,5 мілілітрів, у віці 11-14 років – 0,2 та 0,4 мілілітрів, у віці 7 -10 років - 0,1 та 0,2 мілілітрів.

⇓ Повне зведення знань. Том перший А. ⇓

Холестаз ⇒

Вас категорично не влаштовує перспектива безповоротно зникнути з цього світу? Ви не бажаєте закінчити свій життєвий шляху вигляді огидної гниючої органічної маси поглинається могильними черв'яками, що копошаться в ній? Ви хочете повернувшись у молодість прожити ще одне життя? Почати все заново? Виправити помилки? Здійснити нездійснені мрії? Перейдіть за посиланням:

Це гостре бактеріальне захворювання з аліментарним механізмом передачі, яке характеризується диспепсичним синдромом із вираженим зневодненням організму.

Історична довідка

Перші згадки про холера з'явилися у писемності античних часів. Симптоми, характерні для холери, у своїй праці згадував Гіппократ. Вперше виділив чисту культуру та вивчив холерний вібріон німецький мікробіолог Роберт Кох у 1906 році. Холера за всю історію людства забрала мільйони життів і супроводжувала всілякі катастрофи та катаклізми (землетруси, повені, війни). На сьогоднішній день поодинокі випадки холери реєструються в неблагополучних районах Індії. Збудник холери виявили у воді Азовського моря.

Етіологія

Збудник холери – холерний вібріон (Vibrio cholerae). Це бактерія, що відноситься до роду кишкових бактерій, вигнутої форми (звідси назва - вібріон), рухлива, має джгутики, суперечку та капсул не утворює. Існує 2 підвиди холерного вібріона:

• класичний – Vibrio cholerae classica;
• Ель Тор - Vibrio cholerae eltor.

Збудник холери виділяє ендотоксин при загибелі та руйнуванні бактеріальної клітини та термолабільний екзотоксин – холероген, який викликає зневоднення організму.

Холерний вібріон досить стійкий у зовнішньому середовищі за наявності рідини. У стічних водах, які мають лужне середовище, можуть активно розмножуватися. Підвид вібріона холери Ель-Тор має більшу стійкість, ніж класичний вібріон. Висушування, дія прямих сонячних променів, кип'ятіння, дезінфікуючі засоби, кисле середовище діють на організм згубно.

Епідеміологія

Холера – це антропонозна інфекція, тобто її джерелом є лише хвора людина чи бактеріоносій. Збудник виділяється з організму хворої людини з перших днів захворювання з фекаліями і блювотними масами при блюванні. Особливу епідеміологічну небезпеку становлять бактеріоносії та хворі зі стертою формою захворювання, які не звертаються за медичною допомогою та продовжують виділяти холерний вібріон у навколишнє середовище.

Механізм передачі інфекції аліментарний із водним шляхом передачі. Спалахи холери супроводжують низьку санітарію при катастрофах, війнах, природних катаклізмах. Відзначається літньо-осіння сезонність захворювання, що пов'язано зі сприятливими умовами у зовнішньому середовищі, за яких холерний вібріон може розмножуватися у стічних водах, каналізації та водоймах. Спостерігалися спалахи холери при аваріях у трубопроводі, за яких каналізаційні води потрапляли до системи водопостачання.

Механізм розвитку захворювання при холері

Вхідними воротами інфекції є шлунково-кишковий тракт людини. При цьому значна частина бактерій гине в шлунку завдяки дії соляної кислоти. Однак при зниженій кислотності шлунка бактерії виживають і потрапляють у тонкий кишечник, де лужне середовище є сприятливим для їх розмноження. Тут холерний вібріон активно виділяє екзотоксин – холероген. Він призводить до зворотної секреції рідини та солей з крові у просвіт тонкої кишки, що призводить до таких порушень:

• зниження обсягу циркулюючої крові;
• згущення крові, через що порушується робота нирок та розвивається гостра ниркова недостатність;
• зниження вмісту солей в організмі, особливо калію та натрію, що призводить до порушень діяльності нервової системита серцевого ритму;
• гіповолемічний шок – вкрай тяжкий стан, пов'язаний із критичним зниженням вільної рідини та солей в організмі, без адекватного лікування може призвести до летального результату.

Після перенесеного захворювання розвивається нестійкий та нетривалий типоспецифічний імунітет до збудника холери.

Клінічна картина холери

Інкубаційний період триває від кількох годин до 5 днів. Залежить від кількості бактеріальних клітин холерного вібріона, що потрапили в організм. Найхарактернішими симптомами інфекції є блювання, діарея та зневоднення.

Особливості блювоти, що дозволяють запідозрити холеру:

• виникає раптово, без попередньої нудоти;
• не полегшує стан хворого;
• блювання великою кількістю рідини без запаху та харчових залишків (можуть бути на самому початку захворювання) – «блювання фонтаном».

Також діарея при холері має відмінні риси:

• діарея розвивається без болю у животі (основна відмінність від інших кишкових інфекцій);
• немає калових випорожнень (можуть бути тільки на початку захворювання), стілець є прозорою рідиною без запаху;
• на 2-3-й день (іноді і на 1-й) захворювання стілець набуває характерного вигляду «рисового відвару» - прозора рідина з грудочками білого слизу (загиблі клітини епітелію слизової оболонки тонкої кишки).

Прояви зневоднення при холері такі:

• зниження тургору та еластичності шкіри – при збиранні шкіри у складку, вона розправляється протягом 0,5 – 1 хвилини (у нормі – одразу);
• "руки прачки" - зморшкуватість шкіри долонь рук (буває у пралень при тривалому знаходженні рук у воді);
• порушення роботи центральної нервової системи (пов'язане зі втратою солей) – проявляється порушенням свідомості, аж до коми;
• різке зниження діурезу - рідкісне сечовипускання зі зниженою кількістю сечі, сеча при цьому темна, концентрована.

Виділяють кілька форм перебігу холери:

• типова форма – присутні основні симптоми – блювання та діарея;
• атипова форма - можуть бути відсутні блювання або діарея;
• стерта форма - характеризується разовим блюванням і діареєю, зневоднення не розвивається, інфікована людина почувається добре, за медичною допомогою не звертається (небезпечна в епідеміологічному відношенні форма);
• холерний алгід – важкий варіант перебігу холери, вже за кілька годин розвивається безперервна блювота і діарея, зневоднення, температура тіла знижується до 34-35° З, за кілька днів настає гіповолемічна кома і смерть;
• блискавична форма - від появи перших симптомів до розвитку гіповолемічного шоку проходить кілька годин;
• суха форма - відзначається швидкий розвиток зневоднення, при цьому блювання та діарея не виражені.

Тяжкість перебігу холери залежить від ступеня зневоднення (дегідратації) організму:

1. І ступінь – зневоднення не виражене, втрата води становить 1-3% від маси тіла, немає змін із боку нервової системи та серця;
2. ІІ ступінь – втрата води становить 4-6% від маси тіла, можуть бути невеликі зміни у нервовій системі (підвищена збудливість) та серце (аритмія);
3. ІІІ ступінь – 7-9% від маси тіла втрачено води, тяжкий ступінь зневоднення, з боку нервової системи з'являється сплутаність свідомості, можливі судоми, виражена аритмія, починається розвиток ниркової недостатності;
4. IV ступінь – дуже важке зневоднення, втрата води понад 10% від маси тіла, свідомість відсутня, розвивається гіповолемічна кома, виражена ниркова недостатність.

У дітей та літніх людей перебіг холери проходить важче.

Ускладненням холери може бути холерний тифоїд, який розвивається внаслідок проникнення інших мікроорганізмів із кишечника до крові на фоні зниження імунітету. Проявляється тим, що на фоні симптомів холери, приєднується загальна інтоксикація з підвищенням температури тіла до 39-40 ° С, це значно ускладнює перебіг холери.

Діагностика холери

Основними є бактеріологічний та мікроскопічний методи. При бактеріологічному методі діагностики матеріал (блювотні маси, випорожнення, залишки їжі, вода) збирається в стерильну посуд і засівається на лужні живильні середовища. Після зростання культур проводять біохімічну та серологічну (за допомогою антитіл) ідентифікацію бактерій. Результат одержують через 24-48 годин. Мікроскопія матеріалу є експрес методом діагностики холери. Позитивним результатом вважається при виявленні вигнутих паличкоподібних бактерій, які розташовуються в мазку у вигляді зграйки риб.

Лікування

Проводиться тільки в умовах інфекційного стаціонару з дотриманням протиепідемічних правил (ретельне знезараження випорожнень та блювотних мас, робота медичного персоналуу протичумних костюмах).

На відміну від інших інфекцій, при холері на перший план виступає патогенетична терапія, спрямована на регідратацію (відновлення втраченої рідини та солей):

• оральна регідратація – хворий випиває належну кількість сольових розчинів (регідрон), ефективна оральна регідратація лише за відсутності блювоти;
• внутрішньовенна регідратація - передбачає внутрішньовенне введення сольових розчинів, що містять солі калію, натрію, кальцію та ін.

Регідратацію припиняють лише за відсутності блювоти та переважання сечовипускання над діареєю протягом 12 годин.

Чим раніше розпочато заходи, спрямовані на відновлення об'єму рідини та солей в організмі, тим кращим буде прогноз захворювання.

Етіотропна терапія проводиться для знищення вібріона холери в організмі хворого. Для цього застосовуються антибіотики – доксициклін, рідше ципрофлоксацин або фуразолідон (у разі стійкості збудника до доксицикліну).

Витяг із стаціонару проводять після зникнення симптомів холери та 3-х негативних бактеріологічних результатів дослідження матеріалу від пацієнта. Працівники харчової промисловості та системи водопостачання обстежуються 5 разів з інтервалом о 24 годині. Після виписки люди, які перенесли холеру, стають на облік у санітарно-епідеміологічній станції та в кабінеті інфекційних захворювань за місцем проживання, де ведеться спостереження 3 місяці. Протягом першого місяця проводиться бактеріологічне дослідження калу на наявність вібріону холерного 1 раз на 10 днів.

Профілактика холери

Включає неспецифічну профілактику та протиепідемічні заходи, у разі виявлення хворого чи бактеріоносія.

Неспецифічна профілактика холери це:

• правила особистої гігієни – миття рук після відвідування вбиральні, перед їдою;
• не можна пити воду з невідомих джерел, особливо із занедбаних колодязів, водойм, якщо ж немає можливості, то воду необхідно кип'ятити і додавати до неї трохи лимонної кислоти(холерний вібріон гине у кислому середовищі).

Протиепідемічні заходи спрямовані на недопущення поширення холери у разі виявленого хворого або бактеріоносія та включають:

• госпіталізація хворого на холерний госпіталь (розгортається в інфекційному стаціонарі);
• ізоляція та лікування хворого в окремому боксі;
• приміщення контактних (родичі, співмешканці хворого) в окремий ізолятор із терміном спостереження 5 діб;
• розгортання провізорного госпіталю, де спостерігаються хворі на диспепсичний синдром до повного встановлення діагнозу;
• контактним людям проводять екстрену профілактику холери, навіщо використовуються антибіотики (доксициклин);
• проводять вакцинопрофілактику в осередку захворювання – корпускулярною протихолерною вакциною та холероген-анатоксином, імунітет після вакцинації зберігається протягом 4-6 місяців.

Для обмеження та ліквідації вогнища холери проводяться такі заходи:

• обмеження в'їзду та виїзду на неблагополучну територію;
• подворові обходи з виявлення хворих;
• виявлення та ізоляція людей, які контактували з хворими на холеру, а також із зараженими об'єктами навколишнього середовища;
• поточна та заключна дезінфекція.

Оскільки холера всесвітньої організацією охорони здоров'я віднесена до особливо-небезпечних інфекцій, дотримання протиепідемічних правил регулюється в країні на законодавчому рівні, тому хворі при відмові від госпіталізації та ізоляції несуть відповідальність.

Важливо пам'ятати, що на сучасному етапі холера успішно лікується, але лише за умови раннього звернення за медичною допомогою для адекватного патогенетичного та етіотропного лікування.

Інші особливо небезпечні інфекції.

У Париж вона вторглася наприкінці березня 1832 року. Не зустрівши гідної медичної відсічі, вона знищила половину тих, хто заразився. Виявлялася вона, набором ні на що не схожих моторошних симптомів. Ні трагічного туберкульозного кашлю, ні романтичної малярійної спеки. Особи хворих за лічені години зморщувалися від зневоднення, слізні канали пересихали. Кров ставала в'язкою і застигала в судинах. Позбавлені кисню м'язи зводило судомою до розривів. У міру того, як один за одним відмовляли органи, жертви впадали в шоковий стан, при цьому перебуваючи в повній свідомості, літрами вириваючи стілець. Містом ходили страшні історіїпро те, як людина, сівши пообідати, до десерту була вже мертва; про те, як пасажири поїзда раптом падали мертво на очах усього купе. Причому не просто хапалися за серце, падаючи на підлогу, а безконтрольно спорожняли кишечник. Вона була принизливою, дикунською хворобою, вона ображала шляхетні почуття європейців ХІХ століття.

Хвороба приводила міських медиків у сум'яття. Один із них доповідав про огляд сімейної пари, що заразилася холерою. Ліжко і білизна «були просякнуті прозорою рідиною, що нічим не пахне», і якщо жінка безупинно просила води, то чоловік поруч з нею лежав непритомний. Лікар спробував намацати пульс. «До такої шкіри мені ще не доводилося торкатися, хоча я багато разів бував у смертної ложі. Від цього дотику в мене похололо серце. – Не вірилося, що в тілі, яке я торкнувся, ще є життя». Шкіра на руках приреченої пари зморщилася, як «після довгої метушні у воді» «або, швидше, як у трупа, що пролежав не один день»

Так виглядає холера - одна з самих, якщо не найнебезпечніша хвороба 19 століття, вона вражала всіх без розбору, королі, герцоги, селяни, моряки емігранти - ніхто не встояв перед цією страшною заразою, яку представляв холерний вібріон. Саме ця бактерія відповідає за сім повномасштабних пандемій, які забрали мільйони життів у 19 і 20 століттях.

"У п'ятдесятих роках 19 століття, смертність від епідемії холери тільки в Росії склала більше мільйона людей, це була смертоносна епідемія за все століття".

Звідки ж узявся цей холерний вібріон і як йому вдалося освоїтись у людському організмі? на це нам дасть відповідь детальний погляд на крихітних ракоподібних під назвою веслоногих. Розміром вони близько міліметра завдовжки, краплеподібної форми, з єдиним яскраво-червоним оком. Їх відносять до зоопланктону – вони не можуть самостійно пересуватися у воді на далекі відстані та подорожують за течією разом із водними масами. Орієнтуватися в потоках води їм допомагають довгі, як крила вуса, і хоч про їх існування знають небагато, це найчисленніша багатоклітинна тварина у світі.

На одному морському огірку може мешкати понад дві тисячі веслоногих рачків. За сезон кожна окрема особина може виробити до 4,5 млрд. нащадків.

Так, якщо дивитися в нашому масштабі, то це всього лише чотири з половиною мільярди міліметрів, не так вже й багато, але ж це потомство тільки однієї особини, а якщо їх буде чотири з половиною мільярди? погодьтеся, зовсім інші цифри:)

Холерний вібріон – це бактеріальний партнер веслоногих. Як і інші представники роду вібріонів, він є схожою на мікроскопічну кому бактерію. Незважаючи на те, що вібріон може самостійно існувати у воді, він вважає за краще обліплювати веслоногих усередині і зовні, прикріплюючись до їх яйцевих камер і вистилаючи нутрощі кишечника. Там вібріон виконує дуже важливу екологічну функцію. Як і всі ракоподібні, веслоногі вкриті хітином, таким собі захисним панцирем і через те, що ростуть вони все життя, зі зростанням вони скидають тісний панцир у воду. Щорічно веслоногі залишають на морському дні загалом 100 млрд тонн хітину, який потім поглинають вібріони, переробляючи спільними зусиллями 90% хітинового сміття. Якби не вони, на гори екзоскелетів, вирощених і потім скинутих веслоногими, скоро витратилися б весь вуглець та азот в океані. Ось таку важливу екологічну функцію виконує цей небезпечний вібріон, що втратив мільйони життів і продовжує свій кривавий промисел і досі.

Такий небезпечний і такий необхідний, але чи небезпечний саме він? Не зовсім, сам цей вібріон небезпечний, небезпечний його брат мутант, що зумів пристосуватися до людського організму і твердо в ньому влаштуватися.

Вібріони і веслоногі розмножувалися в теплих солонуватих дельтах річок, де поєднується прісна і морська вода. Таких наприклад, як Сундарбан – великі болотисті ліси в басейні найбільшої у світі морської Бенгальської затоки. Жили вони собі не тужили, доки на їхню батьківщину не прийшла людина, і не проста людина, а заповзятливі англійські колоніалісти. Руками тисяч найманих працівників із місцевого населення вони вирубували мангри, будували загати та садили рис. Хроністи XIX століття описували ці місця як

«затоплені землі, покриті джунглями, задихаються від малярії, кишать дикими звірами», але «неймовірно родючі»

До кінцю XIXстоліття людські поселення займали близько 90% колись незайманого, непрохідного - і кишить веслоногими - Сундарбана. Місцеві рибалки і селяни постійно жили по коліна в солонуватій воді, саме в ідеальних місцях для розмноження веслоногих рачків. Рибалка обполіскує обличчя, селянин бере воду з колодязя, що підтоплюється, в якому повно повно веслоногих і т.д. Через такий тісний контакт з веслоногими, а заразом і з холерним вібріоном, тому що на одному такому веслоногом може перебувати до 7000 вібріонів, у цих вібріонів і з'явилася чудова можливість переключитися на людський організм.

Як зооноз, холерний вібріон інфікував лише людей, які зіштовхувалися з його «природним резервуаром», т. е. з веслоногими. Для того щоб передаватися від людини до людини, їй знадобилися сприятливі умови: це тепле комфортне середовище, постійний контакт з людиною та трошки еволюційного часу.

Способів перебудуватися виключно на людей у ​​вібріона було достатньо, але він забезпечив собі майбутнє, навчившись створювати мікроколонії в кишечнику і виробляти токсин. Останнє вміння стало його основною перевагою. Виробляючи токсин, вібріон змушував бурхливим потоком рідини вимивати інші кишкові бактерії, позбавляючись таким чином конкурентів, дозволяючи вібріону, мікроколонії якого намертво вчепилися за стінки кишечника, без проблем там влаштуватися.

Також завдяки безконтрольному бурхливому випорожненню холерний вібріон проникав куди завгодно, на немите руки через які він потрапляв у наступну жертву або разом із вмістом вбиралень потрапляв у стічні води забруднюючи їх і т.д. До речі, невміле поводження тогочасних європейців з відходами життєдіяльності зіграло Холері на руку. У поєднанні, звичайно ж, з медичними уявленнями про походження всіх хвороб. Ці два стовпи світової культури 19 століття, а точніше антисанітарію та неправильне уявлення про бактерії, точніше його відсутність, відіграли вирішальну роль у поширенні зарази на весь світ.

По-перше, у ті часи прийнято було вивалювати всі відходи до річок, вважалося, що якщо запаху не чути, то й проблеми немає. Відповідно до Гіппократової міазматичної теорії про виникнення всіх захворювань, прийнято було вважати, що вся зараза знаходиться в повітрі. Про бактерії говорити в ті часи було не прийнято, і це враховуючи той факт, що мікроскоп винайшли аж за два сторіччя до цього (але подейкують, що не зовсім вони були придатні для розгляду в них саме бактерій, але сам не уточнював). Медична спільнота була непохитна і до кінця не визнавала природу виникнення холери, а саме те, що вібріон передається з водою (навіть тоді, коли про це на кожному куті тріщали), і що якщо ретельно очищати воду або брати її з річки вище (до того як у неї виллються тонни екскрементів заражених городян), то народ, все ж таки не буде так швидко відходити в інший світ.

Відмовлялися також від лікування холери сольовим розчином, який заповнював втрату рідини в організмі і давав просто колосальні шанси вижити захворілим. Логіка лікування передбачала заповнити викликану блювотою і діареєю втрату рідини, тому що організм від втрати рідини просто висихав. Від цього методу відхрещувалися тому ж, вона суперечила Гіппократовій парадигмі. Згідно з гіпопократовим вченням, епідемічні хвороби на кшталт холери поширюються через смердючі випари, через так звані міазми, отруюючи тих, хто їх вдихає. Тому холерних хворих мучить нестримна блювота і пронос: організм намагається вирвати отруту, що потрапила в нього з міазмами. На той час це було більш ніж логічно, хоча б тому, що іншого пояснення ні в кого не було, а якщо в когось і було, воно відразу ж придушувалася неприборканою силою авторитету вчених чоловіків.

Протидіяти цим процесам за допомогою солоної води і будь-чого, в принципі виглядало з філософської точки зору таким же помилковим, як сьогодні відколупувати скоринку на рані. Не допоміг навіть наочний приклад дії цього методу від Вільяма Стівенса, простого лікаря, який працював на Віргінських островах. Не допоміг тому, що він - Стівенс, був ніхто, а в ті часи, коли ніхто претендує на хитання парадигми, він шлеться кудись подалі. Стівенс провів просто приголомшливий експеримент, в 1832 році він напував солоною рідиною більше двохсот хворих на холеру в одній лондонській в'язниці - кількість померлих від хвороби склала всього 4%. Це в десятки разів перевершувало найкращі результати, які могли продемонструвати світили того часу. Але йому не повірили і не сприйняли всерйоз. Експерти, які відвідали в'язницю, де Стівенс провів свої вдалі досліди, його успіхи не прийняли та заявили, що

"Жодного випадку, симптоми якого відповідали б холерним, я там не спостерігав".

Холерним хворим вони були готові визнати тих, хто бився в агонії і перебував при смерті, а якщо таких не було виявлено, то власне холери у в'язниці не було. Логіка:)

У наукових колах Стівенса обізвали шарлатаном і порадили забути про свою марну "аферу". Рецензенти і зовсім підняли його на сміх -

«На відміну від свинини та оселедця, – ерничав один із рецензентів у 1844 році, – засолювання хворих не надто сприяє продовженню терміну їхнього життя».

Таких прецедентів ставало дедалі більше і Гіппократова міазматична теорія сипалася наче пісочний замок. Авторитетному вченому того часу – Джону Сноу – вдалося зібрати незаперечні докази на свою користь та довести, що холерою заражаються саме через вживання забрудненої води. Минуло чимало часу відколи до ідей Сноу почали прислухатися. Але все ж таки, реконструкція каналізації, яка передбачала не скидання відходів у річку, а зберігання їх в окремих місцях, лікування сольовими розчинами пацієнтів та інші методи дозволили світові позбутися такої напасті, як холера або звести її жертви до мінімуму.

Але все ж це не означає, що холера повністю відійшла від справ, у сучасному світі ця хвороба більше характерна для країн, що розвиваються, де все ще дуже погано з чистою питною водою і нормальною системою каналізації. Приміром, у 2010 році на Гаїті був спалах холери, понад двісті тисяч людей виявилися зараженими і чотири з половиною тисячі загинуло. Тож рано поки що співати дифірамби і ховати цю серйозну напасть. Хоч і проти цієї хвороби є вакцини, більшість з яких ефективні лише протягом півроку, а потім ефективність дії поступово знижується. Але тішить той факт, що таку крипову хворобу, що швидко розвивається, все ж лікують і лікують досить успішно, хоч це і досі неприємна штуковина.

Холера - [Історія медицини]

Холера – це гостра кишкова інфекція, що викликається холерним вібріоном. Для хвороби характерні рясна діарея та блювання, що призводять до . Мешканцями європейських країн холера сприймається скоріше як історичний факт. Тим не менш, в даний час це захворювання реєструється в 53 країнах, головним чином в Африці та Азії. За даними ВООЗ щорічно реєструється близько 3-5 мільйонів випадків холери, з яких 100-120 тисяч закінчуються смертю! Випадки холери в європейських країнах поодинокі, найчастіше завезені з інших неблагополучних щодо цього країн. Однак у державах, які мають вихід до моря, також не виключено виникнення цієї інфекції. Так, в українському місті Маріуполі у 2011 році було зареєстровано спалах холери. А епідемія холери на Гаїті, що почалася в жовтні 2010 року, торкнулася 7% населення цієї держави і станом на травень 2015 р. забрала життя 9700 осіб.

Епідемії холери

Холера відноситься до особливо небезпечних інфекцій, вона здатна призвести до великих людських втрат. До початку XIXстоліття холерою хворіли лише в Південній Азії (басейни річок Брахмапутри та Гангу). Однак незабаром хвороба поширилася всіма континентами. Так, за період 1817-1926 р.р. було зареєстровано шість пандемій, які забрали життя мільйонів людей. Значні епідемії холери з великою кількістю смертей спостерігалися у XIX столітті у багатьох регіонах Росії.

Вченим та медикам вдалося докладніше вивчити збудника холери, механізм передачі захворювання, що допомогло розробити ефективні протиепідемічні заходи. Завдяки цьому поширення холери у її історичних осередках в Індії було зупинено на тридцять п'ять років. Проте 1961 року холера виникла на о. Сулавесі й швидко перекинулася на інші континенти, так виникла сьома пандемія холери, яка тривала тридцять років.

Спалахи холери реєструються і в даний час, головним чином в африканських та азіатських країнах.

Причини виникнення

Холерний вібріон - це покручена бактерія-паличка, що володіє високою рухливістю. Холера викликається класичним холерним вібріоном або вібріоном Ельтор.

Джерелом інфекції є заражена людина. Хворий виділяє бактерії з блюванням, калом, що забруднює об'єкти довкілля. Механізм передачі холери – фекально-оральний. Найчастіше хвороба поширюється саме завдяки водному шляху передачі. Людина занедужує при вживанні забрудненої холерними вібріонами води, її заковтуванні під час купання, а також після вживання овочів та фруктів, вимитих такою водою. Можливий і харчовий шлях передачі, коли людина вживає рибу, а також морепродукти, раки, що виросли в зараженій воді. Ну і, нарешті, контактно-побутовий шлях, адже на предмети побуту, посуд, ручки дверей потрапляють вібріони. Взявшись за такі предмети, а потім, торкнувшись руками рота, людина ризикує захворіти на холеру.

Вплив холерного вібріона

При заковтуванні холерних вібріонів вони потрапляють у шлунок. Тут під впливом соляної кислоти частина їх гине, інша частина - просувається в кишечник. Кишкове лужне середовище є дуже комфортним для бактерії. Вібріони починають свою бурхливу життєдіяльність та виділяють токсин. Під впливом токсину збільшується проникність клітин. З позаклітинного простору у просвіт кишечника виходять вода, і навіть калій, хлор, натрій, білок. При цьому посилюється перистальтика кишечника, так виникають рясна діарея та блювання. З рідиною виводяться і мінеральні речовини, білки, що в результаті призводить до дегідратації та порушення водно-мінерального обміну. Протягом однієї години хворий може втратити літр рідини!

Симптоми холери

Клінічна картина захворювання, її виразність залежатиме від ступеня тяжкості холери. Близько 80% всіх випадків холери протікають у легкій чи помірній формі. Тяжка форма захворювання зустрічаються рідше, але саме вона становить справжню загрозу життю. Розрізняють типову та атипову холеру.

Симптоми типової холери

Інкубаційний період холери триває від шести годин до п'яти днів, найчастіше це дві доби. Захворювання починається гостро. Ні з того ні з сього у людини виникають позиви на дефекацію, частіше це відбувається вночі чи вранці. Характерно, що це не супроводжується, хіба дискомфортом в області пупка. Стілець швидко втрачає каловий характер, стає безбарвним, а потім. У рідких випорожненнях можна виявити, що отримало назву в медицині «кал у вигляді рисового відвару». Через три-п'ять годин з'являється.

Ступінь тяжкості стану хворого визначається ступенем дегідратації ():

• І ступінь – втрата рідини становить 1-3% від маси тіла;
• ІІ ступінь – 4-6% від маси тіла;
• ІІІ ступінь – 7-9% від маси тіла;
• ІV ступінь – 10% і більше від маси тіла.

При легкій формі захворюваннякратність випорожнень варіює в межах трьох-десяти разів. Спочатку відзначається кашкоподібний кал, потім він стає дедалі водянистішим. Хворий може відчути переливання рідини у кишечнику. Через кілька годин без попередньої виникає блювота. Хворий рве спочатку з'їденою їжею, потім шлунковим вмістом. За легкої форми холери втрата рідини помірна. Відзначаються також слабко спрага, м'язова слабкість. Показники температури, частоти серцевих скорочень, артеріального тискузазвичай перебувають у нормі.

При середнього ступеня тяжкості холерикратність випорожнень збільшується до п'ятнадцяти-двадцяти разів на добу. Спостерігається багаторазове блювання, яке також нагадує рисовий відвар. Блювотні маси можуть бути пофарбовані в жовтуватий колір за рахунок жовчі. У такому разі ознаки дегідратації стають набагато вираженішими: хворого турбують сильна спрага, вгамувати яку не вдається прийомом води, різка м'язова слабкість, зменшення об'єму сечі, що виділяється. При огляді відзначаються сухість шкіри, слизових оболонок, наліт на язику, осиплість голосу, деяке зниження артеріального тиску та почастішання серцебиття.

Тяжка форма холерихарактеризується дуже коротким інкубаційним періодом, частим водянистим стільцем і багаторазовим блюванням «фонтаном». Буквально за кілька годин хворий втрачає велику кількість рідини (від 7-9%, що відповідає дегідратації ІІІ ступеня). Стан хворих стрімко погіршується: посилюється спрага, не припиняються судоми кістякових м'язів, розвивається виражена слабкість. Шкіра та слизові сухі, очні яблука запалі, а риси обличчя загострені. Знижено тургор шкіри: при захопленні шкірної складки на животі вона розправляється близько двох секунд. Шкіра пальців кисті збирається дрібними складочками, цей симптом отримав назву «руки прачки». Діурез знижений. Температура тіла також може бути знижена.

Зверніть увагу:при холері температура ніколи не підвищується вище за 36,6 градусів. Чим важчий перебіг захворювання, тим нижче опускається температура тіла.

Під час огляду лікар також може визначити стійке, почастішання серцебиття та дихання. Голос хворого стає ледь чутним.

Симптоми атипової холери

В даний час частішають випадки атипових форм захворювання. До них відносять «суху холеру», блискавичну, а також зі стертою течією.

При блискавичній холерірясні та невгамовні діарея з блюванням здатні призвести до розвитку дегідратаційного шоку всього за якихось десять-дванадцять годин. При такій формі захворювання стан хворого дуже тяжкий, свідомість пригнічена. У пацієнта повністю відсутній голос, а судоми скелетних м'язів практично не припиняються. Захоплена шкірна складка на животі не розправляється понад дві секунди. Повіки та рот хворого не здатні повністю стулятися через зниження тонусу. Температура тіла знижується до 35-34 градусів. Шкіра стає синюшною, а кінчик носа, пальці – багряними. Відзначається прискорене серцебиття та дихання, тиск визначити не вдається. Діурез відсутня. Така форма холери часто призводить до смертельного результату.

Для сухий холерихарактерно швидкий розвиток гіповолемічного шоку, ознаками якого є відсутність діурезу, зниження артеріального тиску, прискорене дихання, судоми, пригнічення центральної нервової системи. Характерно, що гіповолемічний шок розвивається ще до появи діареї і блювоти. Суха холера характеризується високою летальністю.

Стерта форма захворюванняклінічно може себе нічого не проявляти. Зазвичай інфекції можна знайти при лабораторному дослідженні людей, виробленому за епідеміологічними показниками. Небезпека полягає в тому, що люди зі стертою формою захворювання також виділяють холерний вібріон у довкілля. Така людина може спричинити зараження інших людей.

Діагностика

Для діагностики холери ще до початку у хворого відбирають кал, а також блювоту. Проводять бактеріальне дослідження відібраних зразків. Це золотий стандарт діагностики холери.

Крім того, може проводитись і серологічна діагностика хвороби. Для цього вибирають зразок крові. Застосовуються такі діагностичні методи: РНГА, РН, .

Можуть застосовуватися і методи експрес-діагностики, але вони мають орієнтовний характер. До ескпрес-діагностики відносять метод іммобілізації та мікроаглютинації холерних вібріонів під впливом протихолерної сироватки.

Принципи лікування холери

Усіх людей, хворих на холеру, а також з ймовірним діагнозом обов'язково направляють в інфекційний стаціонар. Хворих поміщають в окремі бокси, а за великої кількості пацієнтів організовують спеціальне відділення.

Основні принципи терапії холери:

1. Відновлення ОЦК (об'єму циркулюючої крові);
2. Відновлення електролітного балансу;
3. Вплив на збудника.

Регідратаційна терапія проводиться у два етапи. Мета першого етапу (початкова регідратація) - відновлення сформованого дефіциту води та електролітів. Мета другого етапу (компенсаторна регідратація) - усунення водноелектролітних втрат, що продовжуються.

Первинна регідратація повинна здійснюватися якомога раніше, ще на догоспітальному етапі. Зазвичай її проводять протягом чотирьох перших годин.

Для відновлення водно-електролітного балансу використовують сольові розчини. При холері з легким та середнім ступенем дегідратації достатньо приймати пероральні розчини: це ОРС (орально сольовий розчин), Регідрон. Розчин приймають дрібно по чайній (їдальні) ложці кожну хвилину. Розрахунок необхідної дози розчину провадиться з урахуванням втрат рідини.

При тяжкому ступені дегідратації сольові розчини (Трисоль, Ацесоль, Квартасоль) призначають внутрішньовенно спочатку струминно, потім крапельно.

Крім того у боротьбі з холерою використовують. Їх застосування дозволяє зменшити симптоми та тривалість захворювання. Холерні вібріони чутливі до тетрацикліну, доксицикліну, азитроміцину, ципрофлоксацину.

Виписують хворого після повного клінічного одужання та отримання негативного результату триразового бактеріального дослідження калу.

Профілактика холери

Холера – це захворювання, здатне призвести до епідемій. Саме тому ВООЗ запроваджує профілактичні заходи у всьому світі.

Профілактика має здійснюватися у загальнодержавному масштабі. Так, для попередження захворювання необхідно налагодити систему водопостачання, питна вода, що подається, повинна бути знезаражена і регулярно досліджуватися. Крім того, необхідно впровадити моніторинг стану води у водоймах із дослідженням її на наявність холерного вібріона. У районах ендемічно неблагополучних щодо холери рекомендують використовувати пероральну вакцину.

Безперечно, важливу роль відіграє і особиста профілактика. Це особливо важливо, адже зараз люди багато подорожують і можуть опинитися в несприятливій країні. Профілактичні заходидуже прості:

• Не купатися у невідомих водоймах;
• Не вживати сиру воду, пити лише безпечну воду;
• Ретельно мити руки після туалету перед їжею;
• Не вживати їжу у місцях несертифікованої торгівлі;
• Не вживати сирі морепродукти та рибу.

Григорова Валерія, медичний оглядач

Холера (cholera) – гостра антропонозна інфекційна хвороба з фекально-оральним механізмом передачі збудника, для якої типова масивна діарея зі швидким розвитком зневоднення. У зв'язку з можливістю поширення відноситься до карантинних, небезпечних для людини хвороб.

Коди МКБ -10 А00. Холера.

А00.0. Холера, спричинена холерним вібріоном 01, біовар cholerae.
А00.1. Холера, спричинена холерним вібріоном 01, біовар eltor.
А00.9. Холера неуточнена.

Етіологія (причини) холери

Збудник холери Vibrio cholerae відноситься до роду Vibrio сімейства Vibrionaceae.

Холерний вібріон представлений двома біоварами, подібними за морфологічними і тинкторіальними властивостями (біовар власне холери та біовар Ель-Тор).

Збудники холери є короткими вигнутими грамнегативними паличками (1,5–3 мкм завдовжки і 0,2–0,6 мкм шириною), високорухливими завдяки наявності полярно розташованого джгутика. Суперечка і капсул не утворюють, розташовуються паралельно, в мазку нагадують зграю риб, культивують їх на лужних живильних середовищах. Холерні вібріони Ель-Тор, на відміну класичних біологічних варіантів, здатні гемолізувати еритроцити барана.

Вібріони містять термостабільні О-антигени (соматичні) та термолабільні Н-антигени (джгутикові). Останні є груповими, а по О-антигенам холерні вібріони розділені на три серологічні типи: Огава (містить антигенну фракцію В), Інаба (містить фракцію С) та проміжний тип Гікошима (містить обидві фракції - В і С). Стосовно холерним фагам діляться п'ять основних фаготипів.

Чинники патогенності:
· Рухливість;
· хемотаксис, за допомогою якого вібріон долає слизовий шар і вступає у взаємодію з епітеліальними клітинами тонкої кишки;
· Фактори адгезії та колонізації, за допомогою яких вібріон прилипає до мікроворсинок і колонізує слизову оболонку тонкого кишечника;
· ферменти (муциназа, протеаза, нейрамінідаза, лецитиназа), які сприяють адгезії та колонізації, оскільки руйнують речовини, що входять до складу слизу;
· Екзотоксин холероген - головний фактор, який визначає патогенез захворювання, а саме розпізнає рецептор ентероциту і зв'язується з ним, формує внутрішньомембранний гідрофобний канал для проходження субодиниці А, яка взаємодіє з нікотинамідаденіндінуклеотидом, викликає гідроліз аденозинтрифосфата;
· Фактори, що підвищують проникність капілярів;
· Ендотоксин - термостабільний ЛПС, який у розвитку клінічних проявів хвороби істотної ролі не відіграє. Антитіла, що утворюються проти ендотоксину і мають виражену вібріоцидну дію, - важливий компонент постінфекційного та поствакцинального імунітету.

Холерні вібріони добре виживають за низької температури; у льоду зберігаються до 1 міс, у морській воді - до 47 діб, у річковій воді - від 3-5 днів до декількох тижнів, у ґрунті - від 8 днів до 3 міс, у випорожненнях - до 3 діб, на сирих овочах - 2 -4 Дні, на фруктах - 1-2 дні. Холерні вібріони при 80 ° С вмирають через 5 хв, при 100 ° С - моментально; високочутливі до кислот, висушування та дії прямих сонячних променів, під дією хлораміну та інших дезінфектантів гинуть через 5–15 хв, добре і довго зберігаються і навіть розмножуються у відкритих водоймах та стічних водах, багатих на органічні речовини.

Епідеміологія холери

Джерело збудника інфекції- людина (хворий та вібріононосій).

Особливо небезпечні хворі зі стертою і легкою формами хвороби, що зберігають соціальну активність.

Механізм передачі інфекції- фекально-оральний. Шляхи передачі – водний, аліментарний, контактно-побутовий. Водний шлях має вирішальне значення для швидкого епідемічного та пандемічного поширення холери. При цьому не тільки пиття води, але також використання її для господарських потреб (миття овочів, фруктів і т.п.), купання в зараженому водоймищі, а також вживання риби, раків, креветок, устриць, виловлених там і не пройшли термічної обробки, можуть призводити до зараження холерою.

Сприйнятливість до холери загальна. Найбільш схильні до захворювання люди зі зниженою кислотністю шлункового соку (хронічний гастрит, перніціозна анемія, глистні інвазії, алкоголізм).

Після перенесеної хвороби виробляється антимікробний та антитоксичний імунітет, який триває від 1 до 3 років.

Епідемічний процес характеризується гострими вибуховими спалахами, груповими захворюваннями та окремими завізними випадками. Завдяки широким транспортним зв'язкам систематично відбувається занесення холери на територію вільних від неї країн. Описано шість пандемій холери. В даний час триває сьома пандемія, спричинена вібріоном Ель-Тор.

Класична холера поширена в Індії, Бангладеш, Пакистані, холера Ель-Тор - в Індонезії, Таїланді та інших країнах Південно-Східної Азії. На території Росії реєструються переважно завізні випадки. За останні 20 років відмічено понад 100 випадків завезення до семи регіонів країни. Головна причина цього – туризм (85%). Зазначено випадки холери серед іноземних громадян.

Найбільш тяжкою була епідемія холери в Дагестані 1994 р., де було зареєстровано 2359 випадків. Інфекцію занесли паломники, які робили хадж до Саудівської Аравії.

Як і для всіх кишкових інфекцій, для холери в країнах з помірним кліматом властива літньо-осіння сезонність.

Заходи профілактики холери

Неспецифічна профілактика

Спрямована на забезпечення населення доброякісною питною водою, знезараження стічних вод, санітарне очищення та благоустрій населених місць, інформування населення. Співробітники системи епідеміологічного нагляду проводять роботу з попередження занесення збудника та розповсюдження його на території країни відповідно до правил санітарної охорони території, а також планове дослідження води відкритих водойм на наявність холерного вібріона в зонах санітарної охорони водозаборів, місцях масового купання, акваторіях портів. буд.

Проводяться аналіз даних про захворюваність на холеру, огляд та бактеріологічне обстеження (за свідченнями) громадян, які прибули з-за кордону.

Згідно з міжнародними епідеміологічними правилами, за особами, які прибувають з неблагополучних за холерою країн, встановлюється п'ятиденне спостереження з одноразовим бактеріологічним обстеженням.

В осередку проводиться комплексний план протиепідемічних заходів, що включає госпіталізацію хворих та вібріононосіїв, ізоляцію контактували та медичне спостереження за ними протягом 5 днів з 3-кратним бактеріологічним обстеженням. Проводять поточну та заключну дезінфекцію.

Екстрена профілактика включає застосування антибактеріальних препаратів (табл. 17-9).

Таблиця 17-9. Схеми застосування антибактеріальних препаратів при екстреній профілактиці холери

Препарат	Разова доза внутрішньо, г	Кратність застосування на добу	Добова доза, г	Курсова доза, г	Тривалість курсу, добу
Ципрофлоксацин	0,5	2	1,0	3,0–4,0	3-4
Доксициклін	0,2 в перший день, потім по 0,1	1	0,2 в перший день, потім по 0,1	0,5	4
Тетрациклін	0,3	4	1,2	4,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	1,6	4
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
Хлорамфенікол (левоміцетин)	0,5	4	2,0	8,0	4
Сульфаметоксазол/бісептол	0,8/0,16	2	1,6 / 0,32	6,4 / 1,28	4
Фуразолідон + канаміцин	0,1+0,5	4	0,4+2,0	1,6 + 8,0	4

Примітка. При виділенні холерних вібріонів, чутливих до сульфаметоксазолу + триметоприму та фуразолідону, вагітним призначають фуразолідон, дітям – сульфаметоксазол + триметоприм (бісептол).

Специфічна профілактика

Для специфічної профілактики застосовують холерну вакцину та холерогенанатоксин. Вакцинацію проводять за епідемічними показаннями. Вакцину, що містить 8-10 вібріонів на 1 мл, вводять під шкіру, вперше 1 мл, вдруге (через 7-10 днів) 1,5 мл. Дітям 2–5 років вводять 0,3 та 0,5 мл, 5–10 років – 0,5 та 0,7 мл, 10–15 років – 0,7–1 мл відповідно. Холероген-анатоксин вводять одноразово щороку строго під шкіру нижче за кут лопатки. Ревакцинацію проводять за епідемічними показаннями не раніше ніж через 3 місяці після первинної імунізації.

Дорослим необхідно 0,5 мл препарату (для ревакцинації також 0,5 мл), дітям від 7 до 10 років – 0,1 та 0,2 мл відповідно, 11–14 років – 0,2 та 0,4 мл, 15– 17 років - 0,3 та 0,5 мл. Міжнародне свідоцтво про вакцинацію проти холери дійсне протягом 6 місяців після вакцинації або ревакцинації.

Патогенез холери

Вхідними воротами інфекції є травний тракт. Захворювання розвивається лише тоді, коли збудники долають шлунковий бар'єр (зазвичай це спостерігається у періоді базальної секреції, коли pH шлункового вмісту близький до 7), досягають тонкої кишки, де починають інтенсивно розмножуватися та виділяти екзотоксин. Ентеротоксин чи холероген визначає виникнення основних проявів холери. Холерний синдром пов'язаний з наявністю у даного вібріона двох речовин: білкового ентеротоксину – холерогену (екзотоксину) та нейрамінідази. Холероген зв'язується зі специфічним рецептором ентероцитів – гангліозидом. Під дією нейрамінідази з гангліозидів утворюється специфічний рецептор. Комплекс холерогенспецифічного рецептора активує аденілатциклазу, яка ініціює синтез цАМФ.

Аденозинтрифосфат регулює за допомогою іонного насоса секрецію води та електролітів із клітини у просвіт кишечника. В результаті слизова оболонка тонкої кишки починає секретувати величезну кількість ізотонічної рідини, яка не встигає всмоктуватись у товстій кишці, – розвивається ізотонічна діарея. З 1 л випорожнень організм втрачає 5 г хлориду натрію, 4 г гідрокарбонату натрію, 1 г хлориду калію. Приєднання блювання збільшує обсяг рідини, що втрачається.

В результаті зменшується об'єм плазми, скорочується об'єм циркулюючої крові та вона згущується. Рідина перерозподіляється з інтерстиціального у внутрішньосудинний простір. Виникають гемодинамічні розлади, порушення мікроциркуляції, наслідком яких стають дегідратаційний шок та ГНН. Розвивається метаболічний ацидоз, який супроводжується судомами. Гіпокаліємія викликає аритмію, гіпотензію, зміни у міокарді та атонію кишечника.

Клінічна картина (симптоми) холери

Інкубаційний періодвід кількох годин до 5 діб, частіше 2-3 дні.

Класифікація холери

За вираженістю клінічних проявів розрізняють стерту, легку, середню тяжкість, важку і дуже важку форми холери, що визначаються ступенем зневоднення.

В.І. Покровський виділяє такі ступені зневоднення:
· I ступінь, коли хворі втрачають обсяг рідини, що дорівнює 1-3% маси тіла (стерті та легкі форми);
· ІІ ступінь - втрати досягають 4-6% (форма середньої тяжкості);
· ІІІ ступінь - 7-9% (важка);
· IV ступінь зневоднення із втратою понад 9% відповідає дуже тяжкому перебігу холери.

В даний час І ступінь зневоднення зустрічається у 50-60% хворих, ІІ - у 20-25%, ІІІ - у 8-10%, ІV - у 8-10% (табл. 17-10).

Таблиця 17-10. Оцінка тяжкості дегідратації у дорослих та дітей

Ознака	Ступінь зневоднення, % втрати маси тіла
	стерта і легка	середньої тяжкості	важка	дуже важка
	1–3	4–6	7–9	10 і більше
Стілець	До 10 разів	До 20 разів	Понад 20 разів	Без рахунку
Блювота	До 5 разів	До 10 разів	До 20 разів	Багаторазова (невгамовна)
Жага	Слабко	Помірковано виражена	Різко виражена	Невгамовна (або не може пити)
Діурез	Норма	Знижений	Олігурія	Анурія
Судоми	Ні	литкових м'язів, короткочасні	Тривалі та болючі	Генералізовані клонічні
Стан	Задовольняє	Середній тяжкості	Тяжке	Дуже важке
Очні яблука	Норма	Норма	Запалі	Різко запалі
Слизові оболонки рота, язик	Вологі	Сухуваті	Сухі	Сухі, різко гіперемовані
Дихання	Норма	Норма	Помірне тахіпное	Тахіпное
Ціаноз	Ні	Носогубного трикутника	Акроціаноз	Різко виражений, дифузний
Тургор шкіри	Норма	Норма	Знижений (шкірна складка розправляється >1 с)	Різко знижений (шкірна складка розправляється >2 с)
Пульс	Норма	До 100 за хвилину	До 120 за хв	Вище 120 за хвилину, ниткоподібний
АДсіст., мм рт.ст.	Норма	До 100	60–100	Менше 60
pH крові	7,36–7,40	7,36–7,40	7,30–7,36	Менш 7,3
Голосове звучання	Збережено	Збережено	Охриплість голосу	Афонія
Відносна щільність плазми	Норма (до 1025)	1026–1029	1030–1035	1036 і більше
Гематокрит, %	Норма (40-46%)	46–50	50–55	Вище 55

Основні симптоми та динаміка їх розвитку

Захворювання починається гостро, без лихоманки та продромальних явищ.

Першими клінічними ознаками є раптовий позив на дефекацію та відходження кашкоподібних або з самого початку рідких випорожнень.

Надалі ці імперативні позиви повторюються. Випорожнення втрачають каловий характер і часто мають вигляд рисового відвару: напівпрозорі, мутновато-білого забарвлення, іноді з пластівцями, що плавають, сірого кольору, без запаху або з запахом прісної води. Хворий відзначає бурчання і неприємні відчуття в пупковій ділянці.

У хворих з легкою формою холеридефекація повторюється не частіше 3-5 разів на добу, загальне самопочуття залишається задовільним, незначні відчуття слабкості, спраги, сухості у роті. Тривалість захворювання обмежується 1-2 днями.

При середній тяжкості(Зневоднення II ступеня) хвороба прогресує, до діареї приєднується блювання, що наростає за частотою. Блювотні маси мають такий самий вид рисового відвару, як і випорожнення. Характерно, що блювання не супроводжується будь-якою напругою та нудотою. З приєднанням блювоти ексікоз швидко прогресує. Жага стає болісною, язик сухим, з «крейдовим нальотом», шкіра, слизові оболонки очей і ротоглотки бліднуть, тургор шкіри знижується. Стілець до 10 разів на добу, рясний, в обсязі не зменшується, а збільшується. Виникають поодинокі судоми литкових м'язів, кистей, стоп, жувальних м'язів, нестійкий ціаноз губ і пальців рук, захриплість голосу.

Розвиваються помірна тахікардія, гіпотензія, олігурія, гіпокаліємія.

Захворювання у цій формі триває 4–5 днів.

Тяжка форма холери(III ступінь зневоднення) характеризується різко вираженими ознаками ексикозу внаслідок рясного (до 1-1,5 л за одну дефекацію) стільця, який стає таким вже з перших годин хвороби, і такої ж рясної та багаторазової блювоти. Хворих турбують хворобливі судоми м'язів кінцівок та живота, які у міру розвитку хвороби переходять від рідкісних клонічних у часті та навіть змінюються тонічними судомами. Голос слабкий, тонкий, часто чути. Тургор шкіри знижується, зібрана у складку шкіра довго не розправляється. Шкіра кистей та стоп стає зморшкуватою («рука прачки»). Обличчя набуває характерного для холери вигляду: загострені риси, запалі очі, ціаноз губ, вушних раковин, мочок вух, носа.

При пальпації живота визначають переливання рідини по кишечнику, шум плескоту рідини. Пальпація безболісна. З'являється тахіпное, наростає тахікардія до 110-120 за хвилину. Пульс слабкого наповнення («ниткоподібний»), тони серця глухі, АТ прогресивно падає нижче 90 мм рт.ст., спочатку максимальне, потім мінімальне та пульсове. Температура тіла нормальна, сечовиділення зменшується і незабаром припиняється. Згущення крові виражене помірно. Показники відносної густини плазми, індексу гематокриту та в'язкості крові на верхній межі норми або помірно збільшені. Виражені гіпокаліємія плазми та еритроцитів, гіпохлоремія, помірна компенсаторна гіпернатріємія плазми та еритроцитів.

Дуже важка форма холери(раніше називалася алгідною) відрізняється бурхливим раптовим розвитком хвороби, що починається з масивних безперервних дефекацій і рвоти. Через 3-12 год у хворого розвивається важкий стан алгіда, який характеризується зниженням температури тіла до 34-35,5 ° С, крайнім зневодненням (хворі втрачають до 12% маси тіла - дегідратація IV ступеня), задишкою, анурією та порушеннями гемодинаміки за типом гіповолемічний шок. До моменту надходження хворих до стаціонару у них розвивається парез м'язів шлунка і кишечника, внаслідок якого у хворих припиняються блювання (змінюється судомною гикавкою) та пронос (зіючий анус, вільне закінчення «кишкової води» з анального отвору при легкому натисканні на передню черевну стінку). Пронос і блювання виникають знову на фоні або після закінчення регідратації. Хворі перебувають у стані прострації. Дихання часто, поверхневе, у деяких випадках спостерігається дихання Куссмауля.

Забарвлення шкіри у таких хворих набуває попелястий відтінок (тотальний ціаноз), з'являються «темні окуляри навколо очей», очі запалі, склери тьмяні, погляд немиготливий, голос відсутній. Шкіра холодна і липка на дотик, легко збирається в складку і тривалий час (іноді протягом години) не розправляється (холерна складка).

Тяжкі форми частіше відзначаються на початку та в розпалі епідемії. Наприкінці спалаху та в міжепідемічний час переважають легкі та стерті форми, що мало відрізняються від форм діареї іншої етіології. У дітей віком до 3 років холера протікає найважче: вони гірше переносять зневоднення. З іншого боку, в дітей віком виникає вторинне поразка ЦНС: спостерігаються адинамія, клонічні судоми, порушення свідомості, до розвитку коми. Важко визначити початковий рівень дегідратації у дітей. У разі не можна орієнтуватися на відносну щільність плазми внаслідок великого позаклітинного обсягу рідини. Тому доцільно в момент надходження зважувати пацієнтів, щоб достовірніше визначити у них ступінь дегідратації. Клінічна картина холери у дітей має деякі особливості: часто підвищується температура тіла, більш виражені апатія, адинамія, схильність до епілептиформних нападів унаслідок швидкого розвитку гіпокаліємії.

Тривалість захворювання коливається від 3 до 10 днів, наступні прояви залежать від адекватності замісного лікування електролітами.

Ускладнення холери

Внаслідок порушень гемостазу та мікроциркуляції у хворих старших вікових груп спостерігають інфаркт міокарда, мезентеріальний тромбоз, гостру недостатність мозкового кровообігу. Можливі флебіти (при катетеризації вен), у тяжких хворих нерідко виникає пневмонія.

Діагностика холери

Клінічна діагностика

Клінічний діагноз за наявності епідеміологічних даних та характерної клінічної картини (початок хвороби з діареї з подальшим приєднанням блювання, відсутність больового синдрому та лихоманки, характер блювотних мас) не складний, проте легкі, стерті форми хвороби, особливо поодинокі випадки, часто проглядаються. У таких ситуаціях вирішальне значення має лабораторна діагностика.

Специфічна та неспецифічна лабораторна діагностика

Основним та вирішальним методом лабораторної діагностики холери є бактеріологічне дослідження. Як матеріал використовують випорожнення та блювотні маси, на вібріононосійство досліджують випорожнення; в осіб, що загинули від холери, беруть лігований відрізок тонкої кишки та жовчного міхура.

При проведенні бактеріологічного дослідження необхідно дотримуватися трьох умов: · якнайшвидше провести посів матеріалу від хворого (холерний вібріон зберігається у випорожненнях короткий строк); · Посуд, в який беруть матеріал, не повинен знезаражуватися хімічними речовинами і не повинен містити їх сліди, так як холерний вібріон до них дуже чутливий; · виключити можливість забруднення та зараження оточуючих.

Матеріал повинен бути доставлений до лабораторії протягом перших 3 годин; якщо це неможливо, використовують середовища-консерванти (лужна пептонна вода та ін.).

Матеріал збирають в індивідуальні відмиті від дезінфікуючих розчинів судна, на дно яких поміщають меншу за розмірами, знезаражену кип'ятінням посудину або листи пергаментного паперу. При пересиланні матеріал укладають у металеву тару та перевозять у спеціальному транспорті з супроводжуючим.

Кожен зразок постачають етикеткою, на якій вказують ім'я та прізвище хворого, назву зразка, місце та час взяття, передбачуваний діагноз та прізвище забрав матеріал. У лабораторії матеріал засівають на рідкі та щільні живильні середовища для виділення та ідентифікації чистої культури.

Результати експрес-аналізу отримують через 2–6 годин (орієнтовна відповідь), прискореного аналізу – через 8–22 години (попередня відповідь), повного аналізу – через 36 годин (заключна відповідь).

Серологічні методи мають допоміжне значення і можуть застосовуватися переважно для ретроспективної діагностики. З цією метою може бути використана мікроаглютинація у фазовому контрасті, РНГА, але краще визначення титру вібріоцидних антитіл або антитоксинів (антитіла до холерогену визначають ІФА або імунофлюоресцентним методом).

Диференційна діагностика

Диференціальну діагностику проводять із іншими інфекціями, що викликають діарею. Диференціальні ознаки наведено у табл. 17-11.

Таблиця 17-11. Диференціальна діагностика холери

Епідемі-ологічні та клінічні ознаки	Нозологічна форма
	холера	ПТІ	дизентерія	вірусна діарея	діарея мандрівників
Контингент	Мешканці ендемічних регіонів та приїжджі з них	Немає специфіки	Немає специфіки	Немає специфіки	Туристи в країни, що розвиваються, з жарким кліматом
Епідеміологічні дані	Вживання необеззараженої води, миття в ній овочів і фруктів, купання в забруднених водоймах, контакт з хворим	Вживання харчових продуктів, приготовлених і зберігалися з порушенням гігієнічних норм	Контакт з хворим, употреблення головним чином молочно-кислих продуктів, порушення особистої гігієни	Контакт із хворим	Вживання води, продуктів харчування, придбаних у вуличних торговців
Осередок	Часто за загальним епідеміологічним ознаками	Часто серед тих, хто вживав той же підозрілий продукт	Можлива серед контактних осіб, які вживали підозрілий продукт	Часто серед контактних осіб	Можлива за загальними епідеміологічними ознаками
Перші симптоми	Рідкий стілець	Болі в епігастрії, блювання	Болі у животі, рідкий стілець	Болі в епігастрії, блювання	Болі в епігастрії, блювання
Наступні симптоми	Блювота	Рідкий стілець	Тенезми, помилкові позиви	Рідкий стілець	Рідкий стілець
Гарячка, інтоксикація	відсутні	Часто, одночасно з диспепсичним синдромом або раніше його	Часто, одночасно або раніше диспепсичного синдрому	Часто виражені помірно	Характерні, одночасно з диспепсичним синдромом
Характер стільця	Безкаловий, рідкий, без характерного запаху	Каловий, рідкий, смердючий	Каловий або безкаловий («ректальний плювок») зі слизом і кров'ю	Каловий, рідкий, пінистий, із кислим запахом	Каловий рідкий, часто зі слизом
Живіт	Здутий, безболісний	Здутий, хворобливий в епі- та мезогастрії	Втягнутий, болючий у лівій здухвинній ділянці	Здутий, слабохворий	Помірно болючий
Зневоднення	II-IV ступеня	І-ІІІ ступеня	Можливо, I-II ступеня	І-ІІІ ступеня	І-ІІ ступеня

Приклад формулювання діагнозу

А 00.1. Холера (копрокультура вібріона eltor), тяжка течія, зневоднення III ступеня.

Показання до госпіталізації

Обов'язкової госпіталізації підлягають усі хворі на холеру або з підозрою на неї.

Лікування холери

Режим Дієта при холері

Спеціальної дієти для хворих на холеру не потрібно.

Медикаментозна терапія

Основні принципи терапії: · Відшкодування втрати рідини та відновлення електролітного складу організму; · Вплив на збудник.

Лікування необхідно починати в першу годину від початку хвороби.

Патогенетичні засоби

Терапія включає первинну регідратацію (відшкодування втрат води і солей до початку лікування) і коригуючу компенсаторну регідратацію (корекція втрат води і електролітів, що тривають). Регідратація сприймається як реанімаційний захід. У приймальному спокої протягом перших 5 хв у хворого необхідно виміряти частоту пульсу, артеріальний тиск, масу тіла, взяти кров для визначення гематокриту або відносної щільності плазми крові, вмісту електролітів, кислотно-основного стану, коагулограми, а потім почати струменеве введення сольових розчинів.

Об'єм розчинів, що вводяться дорослим, розраховують за такими формулами.

Формула Коена: V = 4(або 5) × P × (Ht 6 – Htн), де V - дефіцит рідини, що визначається, (мл); P – маса тіла хворого (кг); Ht 6 – гематокрит хворого; Htн - гематокрит у нормі; 4 - коефіцієнт при різниці гематокриту до 15, а 5 - при різниці більш ніж 15.

Формула Філліпса: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), де V - дефіцит рідини, що визначається, (мл); P – маса тіла хворого (кг); Х – відносна щільність плазми хворого; 4 – коефіцієнт при щільності плазми хворого до 1,040, а 8 – при щільності вище 1,041.

Насправді ступінь зневоднення і відповідно відсоток втрати маси тіла зазвичай визначають за наведеними вище критеріями. Отриману цифру множать на масу тіла та одержують обсяг втрати рідини. Наприклад, маса тіла 70 кг, зневоднення ІІІ ступеня (8%). Отже, обсяг втрат становить 70 000 0,08 = 5600 г (мл).

Полійонні розчини, попередньо підігріті до 38-40 ° С, вводять внутрішньовенно зі швидкістю 80-120 мл/хв при II-IV ступені зневоднення. Для лікування використовують різні полііонні розчини. Найбільш фізіологічні трисоль® (5 г натрію хлориду, 4 г натрію гідрокарбонату та 1 г калію хлориду); ацесоль® (5 г натрію хлориду, 2 г натрію ацетату, 1 г калію хлориду на 1 л апірогенної води); хлосоль® (4,75 г натрію хлориду, 3,6 г натрію ацетату та 1,5 г калію хлориду на 1 л апірогенної води) та розчин лактасол® (6,1 г натрію хлориду, 3,4 г натрію лактату, 0, 3 г натрію гідрокарбонату, 0,3 г калію хлориду, 0,16 г кальцію хлориду та 0,1 г магнію хлориду на 1 л апірогенної води).

Струменеву первинну регідратацію здійснюють за допомогою катетеризації центральних або периферичних вен. Після поповнення втрат, підвищення АТ до фізіологічної норми, відновлення діурезу, припинення судом швидкість інфузії зменшують до необхідної, щоб компенсувати втрати, що продовжуються. Введення розчинів - вирішальне в терапії тяжкохворих. Як правило, через 15-25 хв після початку введення починають визначатися пульс і артеріальний тиск, а через 30-45 хв зникає задишка, зменшується ціаноз, тепліють губи, з'являється голос. Через 4-6 годин стан хворого значно покращується, він починає самостійно пити. Кожні 2 години необхідно проводити контроль гематокриту крові хворого (або відносної щільності плазми крові), а також вмісту електролітів крові для корекції інфузійної терапії.

Помилка вводити великі кількості 5% розчину глюкози: це не тільки не усуває дефіцит електролітів, а, навпаки, зменшує їх концентрацію в плазмі. Не показано також переливання крові та кровозамінників. Використовувати колоїдні розчини для регідратаційної терапії неприпустимо, оскільки вони сприяють розвитку внутрішньоклітинної дегідратації, ГНН та синдрому шокової легені.

Пероральна регідратація необхідна хворим на холеру, у яких немає блювання.

Комітет експертів ВООЗ рекомендує наступний склад: 3,5 г натрію хлориду, 2,5 г гідрокарбонату натрію, 1,5 г калію хлориду, 20 г глюкози, 1 л кип'яченої води (розчин ораліт). Додавання глюкози® сприяє всмоктуванню натрію та води в кишечнику. Експертами ВООЗ запропоновано й інший регідратаційний розчин, у якому гідрокарбонат замінено на більш стійкий цитрат натрію (регідрон®).

У Росії розроблено препарат глюкосолан®, який ідентичний глюкозо-сольовому розчину ВООЗ.

Водно-сольову терапію припиняють після появи випорожнень калового характеру за відсутності блювоти та переважання кількості сечі над кількістю випорожнень в останні 6-12 год.

Етіотропна терапія

Антибіотики – додатковий засіб терапії, вони не впливають на виживання хворих, але скорочують тривалість клінічних проявів холери та прискорюють очищення організму від збудника. Рекомендовані препарати та схеми їх застосування представлені в табл. 17-12, 17-13. Застосовують один із перерахованих препаратів.

Таблиця 17-12. Схеми п'ятиденного курсу антибактеріальних препаратів для лікування хворих на холеру (I-II ступінь зневоднення, відсутність блювання) у таблетованій формі

Препарат	Разова доза, г		Середня добова доза, г	Курсова доза, г
Доксициклін	0,2	1	0,2	1
Хлорамфенікол (левоміцетин®)	0,5	4	2	10
Ломефлоксацин	0,4	1	0,4	2
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	2
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	4
Рифампіцин + триметоприм	0,3 0,8	2	0,6 0,16	3 0,8
Тетрациклін	0,3	4	1,2
	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,25	2	0,5	2,5

Таблиця 17-13. Схеми 5-денного курсу антибактеріальних препаратів для лікування хворих на холеру (наявність блювання, III-IV ступінь зневоднення), внутрішньовенне введення

Препарат	Разова доза, г	Кратність застосування, за добу	Середня добова доза, г	Курсова доза, г
Амікацин	0,5	2	1,0	5
Гентаміцин	0,08	2	0,16	0,8
Доксициклін	0,2	1	0,2	1
Канаміцин	0,5	2	1	5
Хлорамфенікол (левоміцетин®)	1	2	2	10
Офлоксацин	0,4	1	0,4	2
Сізоміцин	0,1	2	0,2	1
Тобраміцин	0,1	2	0,2	1
Триметоприм + сульфаметоксазол	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,2	2	0,4	2

Диспансеризація

Виписку хворих на холеру (вібріононосіїв) проводять після їх одужання, завершення регідратаційної та етіотропної терапії та отримання трьох негативних результатів бактеріологічного обстеження.

Перенесли холеру або вібріононосійство після виписки зі стаціонарів допускають до роботи (навчання), незалежно від професії ставлять на облік у територіальних відділах епідеміологічного нагляду та КІЗ поліклінік за місцем проживання. Диспансерне спостереження здійснюється протягом 3 місяців.

Перенесли холеру підлягають бактеріологічному обстеженню на холеру: перший місяць проводять бактеріологічне дослідження випорожнень один раз на 10 днів, надалі - один раз на місяць.

При виявленні вібріононосій у реконвалесцентів їх госпіталізують для лікування в інфекційну лікарню, після чого диспансерне спостереження за ними відновлюють.

Перенесли холеру або вібріоносійство знімають з диспансерного обліку, якщо холерні вібріони не виділяються протягом диспансерного спостереження.