Історія хвороби з травматології студентська. Закритий перелом лівої великогомілкової кістки у нижній третині зі зміщенням та лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням в умовах закритого остеосинтезу

⁰

Московський Державний Медико-Стоматологічний Університет

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГІЇ, ОРТОПЕДІЇ та ВПХ

Історія хвороби

Клінічний діагноз: Перелом внутрішньої кісточки правої гомілки, заднього краю правої великогомілкової кістки, нижньої третини малогомілкової кістки, підвивих стопи назовні й назад

Москва 2005

Паспортна частина

Прізвище:

По-батькові:

Вік: 51 рік

Стать: жіноча

Освіта: середня

Професія: будівельник

Постійне місце проживання: Воронезька обл., м. Нововоронеж, вул. Набережна 10-5

Сімейний стан: заміжня

Дата надходження до стаціонару: 03.09.05

Діагноз при напрямі: Закритий перелом нижньої третини кісток гомілки.

Клінічний діагноз:Закритий перелом внутрішньої кісточки правої гомілки заднього краю великогомілкової кістки, нижньої третини малогомілкової кістки, розрив синдезмозу, підвивих стопи назовні і взад.

Скарги на час вступу

Скарги на різкі болів області правої гомілки, що посилюються під час руху.

Історія справжнього захворювання

За словами хворої, травму отримала 03.09.05 о 13.00 на роботі (впала з майданчика баштового крана), приблизно з висоти 5 м на праву нижню кінцівку. Травми голови не було, свідомість не втрачала і через швидку медичну допомогу було госпіталізовано до 59 ГКБ. Чергової бригадою швидкої допомоги була зроблена анестезія Sol.Novocaini1%-20,0 в місце перелому та накладена шина Дітрікса. У приймальному відділенні 59 ГКБ була зроблена анестезія місць переломів Sol.Novocaini1%-20,0 і накладено потрійне скелетне витягування за гомілку і кістку п'яти правої нижньої кінцівки за Копланом.

У зв'язку з тяжким станом, нестабільним АТ хвора була госпіталізована до РАВ, де проводилася інтенсивна інфузійна терапія, антибактеріальна терапія, знеболювання. Після стабілізації стану була переведена до 9 травматологічного відділення.

Через неусунення підвивиху стопи та репозицію уламків на скелетному витягу за Копланом 09.09.05 року витяг було знято та зроблено операцію: закрита репозиція кісточок заднього краю великогомілкової кістки з трансартикулярною фіксацією трьома спицями. Кінцівка фіксована задньою гіпсовою лангетою.

Історія життя хворого

Народилася 24.08.1954 року у Воронезькій обл., м. Нововоронеж. Росла і розвивалася відповідно до віку, у фізичному та психічний розвитоквід однолітків не відставала. Має 2 дітей, викиднів та абортів не було.

Алергологічний та спадковий анамнези не обтяжені.

Туберкульоз, венеричні захворювання та хвороба Боткіна заперечує.

Загальний стан

Становище вимушене, загальний стан задовільний, вираз обличчя спокійний. Зріст 162 см, вага 74 кг. Статура правильна. Конституція нормостенічна. Шкірні покриви без змін, фізіологічного забарвлення. Тургор та еластичність шкіри задовільні. Оволосіння за жіночим типом. Нігті округлої форми, мають рожевий колір, без трофічних змін. Підшкірно-жировий шар виражений помірно, рівномірно розподілений. Слизова оболонка ротової порожнини рожева, волога, блискуча, гіперсалівації немає. Кон'юнктива чиста, блискуча, волога. Задня стінка глотки рожева, болю в горлі та нальотів немає. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Пальпація окремих м'язових груп безболісна. Сила м'язів достатня, нормальний тонус. В області шиї випинання не виявлено. Щитовидна залоза не збільшена.

Дихальна система

Носові ходи вільні, що відокремлюється з носа немає. Під час огляду деформацій грудної клітини немає. Пальпаторно еластичність грудної клітини збережено, голосове тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково.

Тип дихання грудної. Частота дихання - 18 дихальних рухів за хвилину.

При перкусії межі легень визначаються на звичайному рівні, висота стояння верхівок легень спереду – 3.5 см від ключиці праворуч та ліворуч. Поля Креніга праворуч – 6 см, зліва – 6 см. Межі легень не змінені.

При порівняльній перкусії над обома легенями визначається легеневий звук.

Аускультативна картина: везикулярне дихання над усією поверхнею обох легень. Бронхофонію збережено. Хрипи, крепітація та шум тертя плеври не прослуховуються.

Серцево-судинна система

Під час огляду "серцевий горб" не визначається. Пульсації судин не видно. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається на 1 см досередини від серединно-ключичної лінії в 5 міжребер'ї зліва. З серця пульсація судин пальпаторно не визначається. Межі абсолютної та відносної тупості серця не змінені.

Тони серця ясні, ритмічні. АТ - 140/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд/хв, задовільного наповнення та напруги.

Органи травлення

Апетит задовільний. Акти жування, ковтання та проходження їжі стравоходом не порушені. Відрижки, печії, нудоти, блювання немає. Стілець не змінено. Мова, позіхання, мигдалики, ковтка без змін. Слизові чисті, рожеві, вологі. Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт бере участь у акті дихання. Живіт м'який, спокійний, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Напруги м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Верхня межа печінки збігається з нижньою межею правої легені, нижня проходить правою реберною дугою. Пальпаторно нижній край печінки еластичний, гострий, безболісний. Поверхня рівна, гладка. Жовчний міхурне пальпується. Селезінка не пальпується.

Органи сечостатевої системи

Нирки не пальпуються. Симптом биття від'ємний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання безболісне, регулярне. Діурез -1-1,5 л на добу.

Нервова система

Стан хворого задовільний, настрій спокійний, поведінка адекватна. В контакт вступає охоче, демонструючи інтерес до співрозмовника та власного захворювання. Реально оцінює тяжкість власного стану. Пригніченості, дратівливості не відзначено. Функція черепно-мозкових нервів збережена. Патологічних рефлексів та менінгеальних знаків не виявлено. Дермографізм рожевий.

Кістково-м'язова система

1) Положення вимушене, на спині, на праву ногу накладена задня гіпсова лангета, гомілковостопний суглоб фіксований спицями.

2) Status localis:Правий гомілковостопний суглоб у нижній третині деформований, набряклий, ран і садна немає. В області гомілковостопного суглоба відзначається велика гематома, що поширюється на весь гомілковостопний суглоб і стопу. Ротація правого гомілковостопного суглоба досередини.

Зовнішня кісточка: Зміщення по ширині, по довжині, кутове

Внутрішня: Зміщення всередину

Підвивих стопи назовні і дозаду.

Різка болючість при пальпації та при рухах. Пасивні рухи відсутні. Кріпітація не відзначається. Порушення іннервації великогомілкового, малогомілкового, литкового нервів не відзначається. Чутливість кінцівки збережена. Кінчики пальців стопи – теплі. Кровопостачання передньої великогомілкової артерії, задньої великогомілкової артерії, малогомілкової артерії збережено.

3) Вимірювання:

по лініях лівої та правої ноги:

передньо-верхня ость клубової кістки – щілина колінного суглоба- верхівка медіальної кісточки S = 79см; D = 78см

довжина гомілки щілина колінного суглоба - верхівка медіальної кісточки S = 41см; D = 40см

рухливість надколінка вгору-вниз/вправо-ліворуч на лівій нозі в межах 1 см; на правій не визначається

об'єм рухів у гомілковостопному суглобі згинання підошвенне/тильне S=45/0/20D=0/0/0

рухи у суглобах – активні та пасивні рухи у суглобах непошкоджених кінцівок вільні, повні та безболісні, обсяг рухів відповідає нормі.

М'язова сила здорових кінцівок нормальна – 5 балів. М'язову силу правої ноги визначити неможливо.

Функція непошкоджених кінцівок повна, функцію правої ноги визначити неможливо.

Спеціальні дослідження

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Колір - солом'яно-жовтий

Прозорість - прозора

Питома вага - 1025

Білок - ні

Цукор - ні

Епітелій - плоскі 1-3 у полі зору

Лейкоцити - 2-3 у полі зору

Еритроцити - ні

Реакція Вассермананегативна

Рентгенограма

Перелом внутрішньої кісточки заднього краю великогомілкової кістки, розрив синдезмозу, підвивих стопи назовні і взад.

Обґрунтування діагнозу

З скарг хворого: Скарги на біль у сфері правої гомілки.

На підставі загального огляду:

при пальпації гомілка болюча на всьому протязі, патологічна рухливість та крепітація у верхній третині гомілки, видима деформація, набряк.

даних вимірювання: по лініях лівої та правої ноги – передньо-верхня остюк здухвинної кістки – щілина колінного суглоба – верхівка медіальної кісточки S = 79cм; D = 78cм

довжина гомілки щілина колінного суглоба - верхівка медіальної кісточки S = 41см; D = 40см

об'єм рухів у колінному суглобі згинання/розгинання S=140/0/5D=100/0/0

рухливість надколінка на правій не визначається

об'єм рухів у гомілковостопному суглобі згинання підошвенне/тильне S=45/0/20D=0/0/0

На підставі даних рентгенологічного дослідження: Перелом внутрішньої кісточки заднього краю великогомілкової кістки, розрив синдезмозу, підвивих стопи назовні та взад.

Виставляється діагноз: Перелом внутрішньої кісточки правої гомілки, заднього краю правої великогомілкової кістки, нижньої третини малогомілкової кістки, підвивих стопи назовні і взад.

Диференційна діагностика.

Дифдіагноз слід проводити з повним вивихом гомілки, при якому нога випрямлена, укорочена, є штикоподібна деформація в колінному суглобі, активні рухи в колінному суглобі відсутні; підвивихом гомілки, що супроводжується деформацією, відсутністю вкорочення, відсутністю активних та різким обмеженням пасивних рухів із різкою хворобливістю

Основну роль постановці остаточного діагнозу грають рентгенографія у двох проекціях з характерними даними.

Лікування

Операція 09.09.05

Закрита репозиція внутрішньої та зовнішньої кісточки правого гомілковостопного суглоба з фіксацією гомілкостопа. під провідникової анестезією в положенні хворої на спині після обробки операційного поля йодонатом 2 рази.

2. Операція 29.09.05

Відкрита репозиція остеосинтезу внутрішньої кісточки правого гомілковостопного суглоба під провідникової анестезією в положенні хворої на спині, після обробки операційного поля йодонатом 2 рази.

У проекції перелому внутрішньої кісточки поздовжнім розрізом до 6 см пошарово здійснено доступ до місця перелому. Гемостаз. При ревізії перелом внутрішньої кісточки, інтерпонуючі тканини між уламками видалені. Уламки зіставлені та фіксовані 2 спицями. Остеосинтез стабільний. Рана промита розчином антисептика.

Пошарове ушивання ран із залишенням гумових випускників. Спирт-йодна асептична пов'язка. Накладена задня гіпсова лангета. Внутрішньовенно введено Cefazolini2.0.

3Анальгін 50% - 2 мл при

Димедрол 1% – 1 мл болях

4 Перев'язки: обробка спиць спиртом 70 град 30,0, обробка рани розчином антисептика.

Щоденник курації

		Призначення
	Загальний стан середньої тяжкості. Хвора пред'являє скарги на біль у ділянці перелому. Гомілковостопний суглоб набряклий. Температура шкіри нормальна. У легенях дихання проводиться у всі відділи. Пульс  78 уд/хв, задовільних якостей. АТ 140/80 Мова волога. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Фізіологічні відправлення у нормі.	Анальгін 50% - 2 мл Димедрол 1% – 1 мл
	Загальний стан середньої тяжкості. Хвора пред'являє скарги на слабкі болі в області правого гомілковостопного суглоба. Ніч спала з перервами. Температура шкіри нормальна. У легенях дихання проводиться у всі відділи. Пульс  76 уд/хв, задовільних якостей. АТ -130/80. Мова волога. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Фізіологічні відправлення у нормі. Місцевий статус: є незначний набряк м'яких тканин у нижній третині правої гомілки. Пальці правої стопи теплі. Рух та чутливість їх збережена. Здійснено перев'язування області спиць.	Анальгін 50% - 2 мл Димедрол 1% – 1 мл Перев'язки: обробка спиць спиртом 70 град 30,0, обробка рани розчином антисептика.
	Загальний стан задовільний. Хвора пред'являє скарги на слабкі болі в області правого гомілковостопного суглоба. Ніч спала з перервами. Температура шкіри нормальна. У легенях дихання проводиться у всі відділи. Пульс  77 уд/хв, задовільних якостей. АТ -130/70. Мова волога. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Фізіологічні відправлення у нормі. Місцевий статус: є незначний набряк м'яких тканин у нижній третині правої гомілки. Пальці правої стопи теплі. Рух та чутливість їх збережена. Здійснено перев'язування області спиць.	Анальгін 50% - 2 мл Димедрол 1% – 1 мл Перев'язки: обробка спиць спиртом 70 град 30,0, обробка рани розчином антисептика.

Прогноз

Через 4 тижні після проведення операції хворий показано зняття спиць та витяг на амбулаторне лікування у травмопункті за місцем проживання протягом 3 місяців із щомісячним контролем рентгенографії. Після чого показано видалення спиці фіксує внутрішню кісточку.

Кафедра ортопедичної
стоматології
Виконав: Узденов Марат
Салісович
студент 403 групи
стоматологічного
факультету

I. Паспортна частина
* Пацієнтка Корепанова Лариса Ф
* Вік: 09.07.1962р.н.
*Стать жіноча
*Домашня адреса:
ідорівна,
м.Кисловодськ, просп. Дзержинського,
40А
*Місце роботи: безробітне

II.Скарги на момент звернення:
* Пред'являє скарги на відсутність зубів, косметичний
дефект, порушення жування та мови, погану фіксацію старих
протезів

III.Анамнез захворювання
* Скарги на відсутність зубів на верхній та нижній щелепі,
утруднене жування, погану фіксацію старих протезів з'явилися
6 місяців тому (з серпня 2015р). У 1984 році вперше видалив зуб по
з приводу ускладненого карієсу. Після цього протягом кількох років
поступово продовжував видалення зубів з приводу ускладненого
карієсу. Останні зуби 3.4 та 3.5, 4.7 видалив 5 років тому з приводу
пародонтиту. користується повними знімними пластинковими
протезами протягом 5 років, фіксація верхнього та нижнього протезів
незадовільна (рис. 1а, б). Чи не задовольняє колір протезів.
Адаптувалася до протезів добре, якість задовольняла. За
протезами доглядала регулярно за допомогою пасти та щітки.

IV.Об'єктивні дані
* Із загальних захворювань відзначає гіпертонічну
хвороба 1 ступеня, цукровий діабет 2 типи. Шкідливі
куріння звички. Застосовує гіпотензивні
препарати. Хвилювання, тривогу перед майбутнім
ортопедичним лікуванням не відчуває.
* Тип особи за Бауером м'язовий. Асиметрії лівої та
правої половини особи немає. Шкірні покриви
фізіологічного забарвлення. Видимо слизові
оболонки вологі, блискучі. Висота нижньої третини
особи зменшена, підборіддя виступає;
підборіддя та носогубні складки яскраво виражені.
Червона облямівка губ без патологічних змін. Кути
рота опущені.
* Рот відкривається з протезами в повному обсязі на 4 см.
Рухи нижньої щелепи плавні, без усунення.
При пальпації скронево-нижньощелепного суглоба
рухи суглобових головок плавне, вільне та
безболісне. Акустичних ефектів немає.

* Слизова оболонка порожнини рота блідо-рожевого кольору, волога,
блискуча, помірно щільна, помірно рухлива. на верхній
щелепи низьке прикріплення вуздечки верхньої губи, на нижній
щелепи – високе прикріплення підборіддя. При
натягу нижньої губи висота тканин протезного ложа зменшується в
2 рази (рис. 2а, б) Салівація помірна.
* Атрофія альвеолярного відростка ВЧ II ступеня, схил альвеолярного
відростка бугристий, гребінь округлий, бугор верхньої щелепи
помірковано виражений. Тверде піднебіння широкої форми, високе. Шов
твердого піднебіння плоский, дистальний край твердого неба склепінчастий.
* Атрофія альвеолярного відростка НЧ різко виражена, рівномірна,
помірна, скат альвеолярного відростка пологий, гребінь гострий.

10.

*Слизова оболонка протезного ложа ВЧ рожева, волога,
блискуча, помірно податлива, буферні зони помірно
виражені, є 3 пари яскраво виражених поперечних
піднебінних складок, перехідна складка та щочно-альвеолярний
тяж розташовуються біля основи альвеолярного відростка,
низьке прикріплення вуздечки верхньої губи
*Слизова оболонка протезного ложа НЧ рожева, волога,
блискуча, податлива, перехідна складка і щочноальвеолярні тяжі розташовуються на рівні ската
альвеолярного відростка, вуздечка нижньої губи вплітається в
скат альвеолярного відростка, слизові горбки злегка
рухливі, щільної консистенції, безболісні при
пальпації.
*Під'язичний простір не глибокий. Підщелепні
слинні залози не виступають над гребенем альвеолярного
відростка. Мова чиста, волога, сосочки помірно
виражені. Тонус м'язів дна ротової порожнини, щік, губ помірний.

11.

СТАН ЗУБНИХ ПРОТЕЗІВ
* Пацієнтку не задовольняє колір старих протезів
* щільність старанності до слизової оболонки порушена, фіксація
погана;
* Термін використання 5років.
Повна вторинна адентія обох щелеп,
верхня щелепа – 2-й клас за Шредером, нижня
щелепа – 3-й клас за Келлером, аномалії
прикріплення м'яких тканин у порожнині рота,
внаслідок ускладненого карієсу та пародонтиту.
Співвідношення щелеп прогенічне.

12.

*Підготовка порожнини рота пацієнтки перед ортопедичним
лікуванням.
*1. Пластика напередодні ротової порожнини на нижній щелепі, з
метою поглиблення напередодні порожнини Перед операцією базис
знімного протезу нижньої щелепи було збільшено шляхом
нашаровування самотвердіючої пластмаси на вестибулярну частину
з досягненням обсягу базису, достатнього для хорошої
фіксації знімного протеза на альвеолярному відростку нижньому
щелепи (рис. 3, 4). До оперативного втручання протез був

13.

* До оперативного втручання протез був
припасований у ротовій порожнині (рис. 5).

14.

* Завданням стоматолога-хірурга було збільшення висоти прикріпленої
ясен у межах нових меж протеза хірургічним способом. Пацієнтці
була проведена пластика присінка на нижній щелепі за Едланом-Мейхером з
дотримання нових кордонів тимчасового протезу.
* 2. Пластика вуздечки верхньої губи. Після повного загоєння
післяопераційної рани на нижній щелепі пацієнтці було проведено
пластика вуздечки верхньої губи за Глікманом. Рис. 6: клінічна картинав
ротовій порожнині після епітелізації рани на нижній щелепі. Рис. 7: протез
нижньої щелепи в ротовій порожнині після пластики напередодні на нижній щелепі.
* В результаті хірургічної підготовки порожнини рота пацієнта було отримано
обсяг прикріпленої ясна, достатній для повноцінної фіксації базисів
протезів обох щелеп.

15.

План ортопедичного лікування
* Пацієнтці планується виготовлення повних знімних пластинкових протезів на
верхню та нижню щелепу.
I клінічний етап: одержання анатомічних відбитків.
I лабораторний етап: одержання гіпсових моделей щелеп, виготовлення
індивідуальні ложки.
II клінічний етап: припасування індивідуальної ложки з використанням проб
Гербста; отримання функціональних відбитків.
II лабораторний етап: виготовлення робочих моделей щелеп
функціональним відбиткам, виготовлення з твердого воску базису з прикусними
валиками.
ІІІ клінічний етап: визначення центрального співвідношення щелеп.
Визначення кольорів зубів 2М2 (3D Master VITA), форма зубів прямокутна.
ІІІ лабораторний етап: постановка штучних зубів в артикуляторі.
IV клінічний етап: перевірка воскової конструкції повного знімного протезу
у порожнині рота.
IV лабораторний етап: остаточне моделювання воскових базисів протезу.
Заміна воску на пластмасу.
V клінічний етап: накладання повного знімного протеза. Рекомендації щодо
догляду за протезами.

16.

Щоденник ортопедичного лікування
*I
клінічний етап: отримання анатомічних відбитків
02.02.2016р.

17.

* 03.02.2016р - отримання гіпсових моделей
щелеп, виготовлення індивідуальних
ложок

18.

*05.02.2016р - припасування індивідуальної ложки з
використанням проб Гербста; отримання
функціональних відбитків
*05.02.2016 - виготовлення робочих моделей щелеп
по функціональним відбиткам, виготовлення з твердого
воску базису із прикусними валиками.

19.

* 06.02.2016р. - Визначення центрального співвідношення
щелеп. Визначення кольору зубів 2М2, форма зубів
прямокутна.
Для перенесення моделі верхньої щелепи до артикулятора пацієнтці
була накладена лицьова дуга

20.

*06.02.2016р. артикулятор.
постановка штучних зубів у

21.

*08.02.2016р - перевірка воскової конструкції повного
знімного протеза в ротовій порожнині.

22.

* 09.02.2016р. - остаточне моделювання
воскових базисів протезу. Заміна воску на
пластмасу.
* 10.02.2016р. - накладення повного знімного
протезу. Надано рекомендації щодо догляду за
протезами.

23.

Епікриз
* Пацієнтка Ковалевська Софія Василівна, 08.03.1956р.н., з
16.02.2016 по 23.02.2016р перебував на лікуванні з діагнозом: повне
відсутність зубів на верхній та нижній щелепі 1 клас по Шредеру,
2 клас по Келлеру, 1 тип по Суплі, внаслідок ускладненого
карієсу та пародонтиту. Співвідношення щелеп прогенічне.
* Знімні конструкції зубних протезів відновлюють жувальну.
функцію на 40-80%. Термін контрольного огляду – через 30-40 днів з
метою перевірки віддалених результатів ортопедичного лікування.
* Термін використання від 2 року до 4 років при виконанні порад та
настанов лікаря
Початок лікування: 02.02.2016р.
Закінчення лікування: 10.02.2016р.
Конструкція: зроблено ортопедичне лікування з виготовленням
повних знімних пластинкових протезів
Результати проведеного лікування задовільні.

Московський Державний Медико-Стоматологічний Університет

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГІЇ, ОРТОПЕДІЇ та ВПХ

Історія хвороби

Москва 2005

Паспортна частина

Прізвище:

По-батькові:

Вік: 51 рік

Стать: жіноча

Освіта: середня

Професія: будівельник

Постійне місце проживання: Воронезька обл., м. Нововоронеж, вул. Набережна 10-5

Сімейний стан: заміжня

Дата надходження до стаціонару: 03.09.05

Діагноз при напрямі: Закритий перелом нижньої третини кісток гомілки.

Скарги на час вступу

Скарги на різкі болі в області правої гомілки, що посилюються під час руху.

Історія справжнього захворювання

Історія життя хворого

Народилася 24.08.1954 року у Воронезькій обл., м. Нововоронеж. Росла і розвивалася відповідно до віку, у фізичному та психічному розвитку від однолітків не відставала. Має 2 дітей, викиднів та абортів не було.

Алергологічний та спадковий анамнези не обтяжені.

Туберкульоз, венеричні захворювання та хвороба Боткіна заперечує.

Загальний стан

Дихальна система

Тип дихання грудної. Частота дихання - 18 дихальних рухів за хвилину.

При порівняльній перкусії над обома легенями визначається легеневий звук.

Серцево-судинна система

Тони серця ясні, ритмічні. АТ - 140/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд/хв, задовільного наповнення та напруги.

Органи травлення

Апетит задовільний. Акти жування, ковтання та проходження їжі стравоходом не порушені. Відрижки, печії, нудоти, блювання немає. Стілець не змінено. Мова, позіхання, мигдалики, ковтка без змін. Слизові чисті, рожеві, вологі. Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт бере участь у акті дихання. Живіт м'який, спокійний, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Напруги м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Верхня межа печінки збігається з нижньою межею правої легені, нижня проходить правою реберною дугою. Пальпаторно нижній край печінки еластичний, гострий, безболісний. Поверхня рівна, гладка. Жовчний міхур не пальпується. Селезінка не пальпується.

Органи сечостатевої системи

Нервова система

Кістково-м'язова система

Зовнішня кісточка: Зміщення по ширині, по довжині, кутове

Внутрішня: Зміщення всередину

Підвивих стопи назовні і дозаду.

3) Вимірювання:

по лініях лівої та правої ноги:

передньо-верхня остюк здухвинної кістки - щілина колінного суглоба - верхівка медіальної кісточки S = 79cм; D = 78cм

довжина гомілки щілина колінного суглоба - верхівка медіальної кісточки S = 41см; D = 40см

рухливість надколінка вгору-вниз/вправо-ліворуч на лівій нозі в межах 1 см; на правій не визначається

об'єм рухів у гомілковостопному суглобі згинання підошвенне/тильне S=45/0/20D=0/0/0

М'язова сила здорових кінцівок нормальна – 5 балів. М'язову силу правої ноги визначити неможливо.

Функція непошкоджених кінцівок повна, функцію правої ноги визначити неможливо.

Спеціальні дослідження

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Колір - солом'яно-жовтий

Прозорість - прозора

Питома вага - 1025

Білок - ні

Цукор - ні

Епітелій - плоскі 1-3 у полі зору

Лейкоцити - 2-3 у полі зору

Еритроцити - ні

Реакція Вассермананегативна

Рентгенограма

Обґрунтування діагнозу

З скарг хворого: Скарги на біль у сфері правої гомілки.

На підставі загального огляду:

довжина гомілки щілина колінного суглоба - верхівка медіальної кісточки S = 41см; D = 40см

об'єм рухів у колінному суглобі згинання/розгинання S=140/0/5D=100/0/0

рухливість надколінка на правій не визначається

об'єм рухів у гомілковостопному суглобі згинання підошвенне/тильне S=45/0/20D=0/0/0

Диференційна діагностика.

Основну роль постановці остаточного діагнозу грають рентгенографія у двох проекціях з характерними даними.

Лікування

Операція 09.09.05

2. Операція 29.09.05

3Анальгін 50% - 2 мл при

Димедрол 1% – 1 мл болях

4 Перев'язки: обробка спиць спиртом 70 град 30,0, обробка рани розчином антисептика.

Щоденник курації

		Призначення
	Загальний стан середньої тяжкості. Хвора пред'являє скарги на біль у ділянці перелому. Гомілковостопний суглоб набряклий. Температура шкіри нормальна. У легенях дихання проводиться у всі відділи. Пульс  78 уд/хв, задовільних якостей. АТ 140/80 Мова волога. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Фізіологічні відправлення у нормі.	Анальгін 50% - 2 мл Димедрол 1% – 1 мл
	Загальний стан середньої тяжкості. Хвора пред'являє скарги на слабкі болі в області правого гомілковостопного суглоба. Ніч спала з перервами. Температура шкіри нормальна. У легенях дихання проводиться у всі відділи. Пульс  76 уд/хв, задовільних якостей. АТ -130/80. Мова волога. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Фізіологічні відправлення у нормі. Місцевий статус: є незначний набряк м'яких тканин у нижній третині правої гомілки. Пальці правої стопи теплі. Рух та чутливість їх збережена. Здійснено перев'язування області спиць.	Анальгін 50% - 2 мл Димедрол 1% – 1 мл Перев'язки: обробка спиць спиртом 70 град 30,0, обробка рани розчином антисептика.
	Загальний стан задовільний. Хвора пред'являє скарги на слабкі болі в області правого гомілковостопного суглоба. Ніч спала з перервами. Температура шкіри нормальна. У легенях дихання проводиться у всі відділи. Пульс  77 уд/хв, задовільних якостей. АТ -130/70. Мова волога. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Фізіологічні відправлення у нормі. Місцевий статус: є незначний набряк м'яких тканин у нижній третині правої гомілки. Пальці правої стопи теплі. Рух та чутливість їх збережена. Здійснено перев'язування області спиць.	Анальгін 50% - 2 мл Димедрол 1% – 1 мл Перев'язки: обробка спиць спиртом 70 град 30,0, обробка рани розчином антисептика.

Прогноз

Російський Університет Дружби Народів

Медичний факультет

Кафедра ортопедичної стоматології

Зав. кав. Каплан М.З.

Історіяхвороби

Знімне протезування зубів

Виконала: студентка 4 курсу

групи МС-402

Верьовкіна А.В.

Викладач: Каплан З.М.

Москва, 2009

Паспортначастина

П.І.Б.: Воронцов Володимир Олександрович

Вік: 68 років

Професія механик

Сімейний стан: одружений, двоє дітей

Місце проживання: МО, м. Люберці, вул. Гоголя, 14-167

Діагноз: повна вторинна адентія верхньої та нижньої щелеп

Попередній деньіагноз

· В/ч: беззуба верхня щелепа, I тип за Шредером, стан слизової оболонки I клас по Суппле;

· Н/год: беззуба нижня щелепа, II тип за Шредером, стан слизової оболонки II клас по Суппле.

Скарги

Пацієнт подає скарги на відсутність зубів, косметичний недолік (зміна зовнішнього вигляду), порушення функції жування та мови.

Anamnesisvitae

Народився 1941 р. в м. Курськ, з дитинства ріс і розвивався нормально. По розумовому та фізичному розвитку від своїх однолітків не відставав. Після закінчення середньої школипрослужив у армії 3 роки. Після армії влаштувався механіком на ТЕЦ-4.

Професійні шкідливості: пов'язані з родом діяльності.

Перенесені та супутні захворювання: з дитячого віку переніс кір, часто хворів на ГРВІ. Наявність інфекцій (ВІЛ, гепатити B, C, сифіліс) заперечує. Супутні захворювання: хронічний панкреатит, жовчнокам'яна хвороба.

Алергологічний анамнез: не обтяжений.

Звичні інтоксикації: курив з 22 до 50 років, нині не курить. Алкоголем не зловживає.

Сімейний анамнез: одружений із 1968 року, має двох синів. Сімейний анамнез не обтяжений.

Anamnesismorbi

Вважає себе захворілим 6 років тому, коли вперше видалено зуби з приводу ускладненого карієсу. Після цього протягом кількох років поступово продовжувалося видалення зубів на верхній та нижній щелепах, причиною також став карієс та його ускладнення. Хворий лікувався у районній стоматологічній поліклініці. Останнє видалення зубів щодо ускладненого карієсу проводилося 1 рік тому. Раніше будь-які ортопедичні протези та апарати не використовували. Звернувся до стоматолога-ортопеда у зв'язку з відсутністю зубів на верхній та нижній щелепах та утрудненням жування.

Об'єктивнедослідження

Щелепно-лицьова область: симетрія не порушена, шкірні покриви гаразд, без видимих патологічних змін. Висота нижньої третини особи змінена (зменшена), носогубні та підборіддя складки різко виражені, кути рота опущені, верхня та нижня губи западають, підборіддя різко окреслено. Червона облямівка губ у нормі, сухості, ерозій, тріщин, кірок немає. Регіональні лімфатичні вузли не пальпуються. Відкриття рота вільне. Мова маловиразна. Стан скронево-нижньощелепного суглоба: при пальпації головки нижньої щелепи спостерігається вільна та безболісна екскурсія суглобових головок.

Власне порожнина рота: у ротовій порожнині відзначаються явища, характерні для вікової (старечої) прогенії. Напередодні ротової порожнини середньої глибини, слизова оболонка присінка і власне порожнини рота, твердого і м'якого піднебіння, і піднебінних дужок без видимих патологічних змін, блідо-рожевого кольору, помірно зволожена. Вуздечки верхньої та нижньої губи досить виражені.

· Верхня щелепа: атрофія альвеолярного відростка незначна, альвеолярні відростки і альвеолярні горби добре збережені, склепіння твердого піднебіння високий, екзостозів немає, перехідна складка і місця прикріплення вуздечок і щічних складок розташовані відносно високо (I тип за Шредером). Слизова оболонка протезного ложа блідо-рожевого кольору, помірно зволожена, злегка податлива, слизова оболонка неба помірковано податлива в задній третині (I клас по Суппле). Кордон між твердим і м'яким піднебінням (лінія А) шириною 3-4 мм, розташована на рівні верхньощелепних пагорбів.

· нижня щелепа: атрофія альвеолярного відростка середня, альвеолярні відростки та альвеолярні пагорби помірно виражені, глибина склепіння твердого піднебіння та переддень порожнини рота середня (II тип за Шредером). Екзостозів немає. Слизова оболонка протезного ложа блідо-рожевого кольору, помірковано зволожена, атрофована, щільна, витончена, покриває альвеолярні відростки щелепи та піднебіння тонким, як би натягнутим шаром (II клас по Суппле). Позадимолярний бугор у ретромолярній області нерухомий.

Мова нормальних розмірів, слизова оболонка язика рожевого кольору, помірковано зволожена. Десквамацій, тріщин, виразок немає. Є білуватий наліт, що легко знімається при пошкрібанні шпателем. Сосочки язика, вуздечка язика в нормі.

Додатковіметодидослідження

Рентгенологічне дослідження (ортопантомограма): спостерігається невеликий ступінь атрофії альвеолярного відростка верхньої щелепи та середній ступінь атрофії альвеолярного відростка нижньої щелепи.

Остаточнийдіагноз

На підставі скарг хворого та клінічного обстеження пацієнта: повна вторинна адентія на обох щелепах внаслідок ускладненого карієсу; атрофія альвеолярного відростка верхньої щелепи (I тип за Шредером, стан слизової оболонки I клас по Суппле), атрофія альвеолярного відростка нижньої щелепи (II тип за Шредером, стан слизової оболонки II клас за Суппле).

Порушення жувальної функції, мови.

Порушення естетичних норм та функції щелепно-лицевої області.

Планлікування

Мета ортопедичного лікування: відновлення жувальної здатності зубних рядів, покращення зовнішнього вигляду хворого, попередження подальшого руйнування жувального апарату. Пацієнту планується виготовлення повних знімних пластинчастих протезів на верхню та нижню щелепу.

1. Перший клінічний етап: огляд, визначення плану лікування, одержання анатомічних відбитків.

2. Перший лабораторний етап: одержання гіпсових моделей щелеп, виготовлення індивідуальних ложок.

3. Другий клінічний етап: припасування індивідуальних ложок з використанням проб Гербста; отримання розвантажувальних функціональних відбитків.

4. Другий лабораторний етап: виготовлення робочих моделей щелеп за функціональними відбитками, виготовлення твердих базисів із прикусними валиками.

5. Третій клінічний етап: визначення центрального співвідношення щелеп.

6. Третій лабораторний етап: постановка штучних зубів в артикуляторі за М.Є. Васильєву. Перевірка воскових конструкцій. Остаточне моделювання воскових базисів протезу.

7. Четвертий клінічний етап: перевірка воскових конструкцій у ротовій порожнині.

8. Четвертий лабораторний етап: заміна воскових базисів на пластмасові, остаточне оздоблення готових протезів.

9. П'ятий клінічний етап: накладання готових протезів у ротовій порожнині.

Щоденниклікування

23. 09. 09 : Огляд, зняття анатомічних відбитків з обох щелеп альгінатною масою відбитків “Upeen” і перфорованими ложками. Відбитки передано до лабораторії.

25. 09. 09 : Припасування індивідуальних ложок з використанням проб Гербста (в/ч: перевірка виїмок під вуздечку верхньої губи, задньої межі базису, лінія А перекривається заднім кремом базису на 2 мм. З вестибулярної сторони межа протеза розташовується на 2 мм нижче перехідної складки, н/ч: уточнено виїмки під вуздечки губи та язика та тяжи слизової, межа ложки заповнює об'єм перехідної зони, захоплює ретромолярне та під'язичне простори) Отримання функціональних зліпків (на в/год – компресійний, на н/ч – розвантажуючий).

27.09.09 : Визначення центрального співвідношення щелеп (формування протетичної площини на верхньому валику, визначення висоти нижньої третини особи за допомогою анатомо-фізіологічного методу, визначення та фіксація центрального співвідношення, нанесення орієнтовних ліній для постановки зубів). Моделі разом із восковими конструкціями відправлені до лабораторії. Спільно з пацієнтом зроблено підбір кольору штучних зубів.

29.09.09 : Припасування воскових конструкцій майбутніх протезів (проведено вимір міжальвеолярної висоти та фонетичні проби). Остаточне моделювання та перевірка конструкції повних знімних протезів. Шаблони передано до лабораторії.

01.10.09 : Накладення протезів у ротовій порожнині. Перевірка фіксації протезів та якості виконаної в лабораторії роботи. Перевірка жувальних, фонетичних рухів. Пацієнту надано рекомендації щодо використання та догляду за протезами, також роз'яснено можливі явища адаптації.

Знімні конструкції зубних протезів відновлюють жувальну функцію на 40-80%. Термін використання від 1 до 2 років при первинному протезуванні та виконанні порад лікаря-ортопеда з наступними перебазуваннями протезів або їх заміною. Перші дні (7 днів) рекомендується залишати протези на ніч у роті, зберігати протези вночі сухими, очищеними від залишків їжі, у спеціальних судинах.

Міністерство охорони здоров'я та соціального розвитку РФ

Саратовський державний медичний університет

Кафедра ортопедичної стоматології

Історія хвороби

ПІБ хворого:

Діагноз:Відсутність 34, 35, 36, 44, 45, 46 зубів,IIIклас з Кеннеді. Беззуба верхня щелепа,IIтип по Шредер. Стан слизової оболонки верхньої щелепиIклас з Суплі.

Куратор –

Саратов 2005

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

ПІБ хворого:

Вік: 48 років.

Освіта вища.

Професія механик.

Сімейний стан: одружений.

Місце проживання

Розпитування хворого

Хворий звернувся до клініки ортопедичної стоматології 23 грудня 2005 року зі скаргами на естетичний недолік, зміну зовнішнього вигляду, порушення функції жування та мови.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

Народився 1958 року в місті Саратові, в повній родині, був єдиною дитиною. З раннього дитинства ріс і розвивався нормально. По розумовому та фізичному розвитку від своїх однолітків не відставав. З 8 років пішов до школи. Після закінчення середньої школи та здобуття вищої технічної освіти пішов до армії, де прослужив 3 роки. Після армії влаштувався механіком на ТЕЦ-5. У 40 років змінив місце роботи, влаштувався завод «Базальт».

Професійні шкідливості протягом 8 років, що пов'язано зі зміною роботи.

Перенесені захворювання: у дитинстві перехворів на інфекційний паротит, кір, часто хворів на ангіни. Служачи в армії, переніс холецистит, потім через 10, 15 і 25 років переніс повторно три гострі напади холециститу, лежав утричі в лікарні, оперативного лікування не проводилося. Кишкові інфекції заперечують. Гемотрансфузію не проводилося. Туберкульоз, сифіліс та венеричні захворювання заперечує. У 1997 р. переніс пневмонію.

Перенесені захворювання: у дитинстві перехворів на інфекційний паротит, кір, часто хворів на ангіни. Служача в армії переніс холецистит, потім через 10, 15 і 25 років переніс повторно три гострі напади холециститу, лежав усі три рази в лікарні, оперативного лікування не проводилося. Кишкові інфекції заперечують. Гемотрансфузію не проводилося. Туберкульоз, сифіліс та венеричні захворювання заперечує. У 1997 р. переніс пневмонію.

Звичні інтоксикації: курив з 19 до 42 років по одній пачці цигарок на день, нині не палить. Алкоголем не зловживає.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин та харчових продуктівне зазначає.

Сімейний анамнез: одружений із 1977 року, має двох синів.

Спадковість не обтяжена.

ІСТОРІЯ СПРАВЖНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Причиною повної втрати зубів на верхній щелепі та дефектів зубного ряду нижньої щелепи є карієс та його ускладнення. Видалення зубів проводилося у період життя з 42 до 48 років. Прогресування каріозного процесу пов'язане з професійними шкідливими на новому робочому місці хворого. Хворий лікувався у районній стоматологічній поліклініці. Останнє видалення зубів щодо ускладненого карієсу проводилося 3 місяці тому. Раніше будь-які ортопедичні протези та апарати не застосовувалися.

Об'єктивні дослідження

Стан хворого задовільний. Свідомість збережена. Температура тіла нормальна. Зріст 170 см, вага 73 кг, конституційний тип – гіперстенічний. Становище активне. Підшкірна клітковина виражена помірковано. Набряків немає. Лімфатичні вузли не пальпуються.

ЗОВНІШНІЙ ОГЛЯД ОБЛИЧЧЯ

Вираз обличчя спокійний. Конфігурація особи не змінено. Шкіра нормального забарвлення, лущення, сухості, припухлостей немає, еластичність нормальна, сухості, висипки, розчісування, крововиливів не виявлено

Висота нижньої третини обличчя зменшена. Носогубна та підборідна складки поглиблені. Кути рота опущені, верхня губа западає. Підборіддя виступає. Асиметрії особи немає.

Відкриття рота вільне. Рухи нижньої щелепи плавні, відхилення убік немає

Регіональні лімфатичні вузли не пальпуються.

ДОСЛІДЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ РОТА

Червона облямівка губ без патологічних змін, губи досить зволожені, сухості, ерозій, тріщин, кірок немає.

Слизова оболонка щік блідо-рожевого кольору добре зволожена. Набряки, порушення цілісності не виявлено. Вуздечки верхньої та нижньої губи досить виражені. Десна блідо-рожевого кольору, помірковано зволожена. Десневі сосочки блідо-рожевого кольору, нормальних розмірів, без порушення цілісності. При натисканні інструментом відбиток швидко зникає.

Тонус жувальних та мімічних м'язів у нормі.

Слизова оболонка губ, щік, твердого та м'якого піднебіння блідо-рожевого кольору, нормально зволожена, без патологічних змін, набряклості не спостерігається.

Слизова оболонка протезного ложа щільна, помірковано податлива.

Мова нормальних розмірів, слизова оболонка язика блідо-рожевого кольору, добре зволожена. Спинка язика чиста, десквамацій, тріщин, виразок немає. Болючості, печіння, набряклості мови не виявляється. Стан фолікулярного апарату язика без патологічних змін.

Зів блідо-рожевого кольору, нормально зволожений, без набряків. Мигдалики не збільшені, гнійних пробок у лакунах не виявлено, нальоту немає.

Співвідношення альвеолярних відростків за ортогнатичним типом.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Рентгенологічне дослідження. Спостерігається середній ступінь атрофії альвеолярного відростка верхньої щелепи.