– це пошкодження тканин унаслідок механічного впливу. Супроводжуються порушенням цілісності шкіри або слизової оболонки. Розрізняються за механізмом виникнення, способом нанесення, глибиною, анатомічною локалізації та іншими параметрами. Можуть проникати чи не проникати у природні замкнені порожнини тіла (черевну, грудну, порожнини суглобів). Основними симптомами є зяяння, біль та кровотеча. Діагноз виставляється виходячи з клінічної картини, часом потрібні додаткові дослідження: рентгенографія, лапароскопія тощо. буд. Лікування хірургічне.

МКЛ-10

S41 S51 S71 S81

Загальні відомості

Рана – надзвичайно поширене травматичне ушкодження. Є однією з основних причин звернення до травмпунктів та видачі лікарняних листів амбулаторним хворим. Займає суттєву частку у переліку приводів для госпіталізації до травматологічного та нейрохірургічного відділення, а також відділення черевної та грудної хірургії. Великі пошкодження та травми з порушенням цілісності судин нерідко стають причиною розвитку шоку та гострої крововтрати і, поряд із проникаючими пораненнями, можуть призводити до летального результату. Можливе поєднання з ЧМТ, переломами кісток кінцівок, пошкодженням грудної клітки, переломом тазу, пошкодженням нирки та тупою травмою живота.

Причини ран

Причиною травматичного пошкодження найчастіше є побутова травма, рідше спостерігаються пошкодження, отримані внаслідок нещасних випадків під час занять спортом, кримінальних інцидентів, автодорожніх катастроф, виробничих травм та падінь з висоти.

Патогенез

Виділяють чотири зони рани: власне дефект, зону забиття (контузії), зону струсу (коммоції) та зону з порушенням фізіологічних механізмів. Дефект може мати вигляд поверхні (наприклад, при скальпованих або великих поверхневих забитих ушкодженнях), порожнини (наприклад, при різаних і глибоких забитих ранах) або глибокого каналу (при колотих, наскрізних та деяких сліпих вогнепальних ушкодженнях). Стінки дефекту утворені некротичними тканинами, між стінками перебувають згустки крові, шматочки тканин, сторонні тіла, а разі відкритих переломів – ще й кісткові фрагменти.

У зоні контузії утворюються значні крововиливи, можливі переломи кісток та розриви внутрішніх органів. У зоні струсу спостерігаються осередкові крововиливу та розлади кровообігу – спазм дрібних судин, що змінюється їх стійким розширенням. У зоні порушених фізіологічних механізмів виявляються функціональні порушення, що проходять, мікроскопічні крововиливи і вогнища некрозу.

Загоєння відбувається поетапно, через розплавлення пошкоджених тканин, що супроводжується місцевим набряком і виділенням рідини, за яким слідує запалення, особливо виражене при нагноєнні. Потім рана повністю очищається від некротичних тканин, у ділянці дефекту формуються грануляції. Потім грануляції закриваються шаром свіжого епітелію і поступово настає повне загоєння. Залежно від особливостей та розміру рани, ступеня її забруднення та загального стану організму можливе загоєння первинним натягом, загоєння під струпом або загоєння через нагноєння (вторинним натягом).

Класифікація

Рани класифікують з урахуванням множини різних ознак. За обставин нанесення в травматології та ортопедії розрізняють випадкові, бойові та операційні рани, за особливостями зброї, що ранить, і механізму пошкодження – різані, рвані, рубані, колоті, забите, вогнепальні, укушені і розмозжені. Існують також рани, що мають змішаний характер, наприклад, рвано-забиті та колото-різані. З урахуванням форми виділяють лінійні, клаптеві, зіркоподібні та дірчасті рани, а також пошкодження із втратою речовини. Рани з відшаруванням чи втратою значних ділянок шкіри називаються скальпованими. У разі, коли в результаті травми виявляється втраченою частина кінцівки (гомілка, стопа, передпліччя, палець і т. д.) ушкодження називають травматичною ампутацією.

Залежно від стану тканин виділяють рани з великою та малою зоною ушкодження. Тканини, що оточують рану з малою зоною пошкодження, здебільшого зберігають життєздатність, руйнуються лише ділянки, які безпосередньо контактували з травмуючим знаряддям. До таких поразок відносяться колоті і різані поранення. Різані рани має паралельні рівні краї і відносно невелику глибину при відносно великій довжині, і при своєчасній адекватній обробці, як правило, гояться з мінімальною кількістю нагноєнь.

Кров може виділятися назовні (зовнішня кровотеча) та в природну порожнину тіла (внутрішня кровотеча). В останньому випадку утворюється скупчення крові зі здавленням відповідного органу та порушенням його функції. При гемотораксі спостерігається здавлення легені, при гемоперикарді – серця, при гемартрозі – всіх структур суглоба і т. д. Дрібні поверхневі ушкодження, як правило, не супроводжуються загальною симптоматикою. При тяжких травмах спостерігаються зниження артеріального тиску, тахікардія, блідість шкіри і слизових оболонок, нудота, запаморочення, слабкість і почастішання дихання.

Діагностика

При невеликих поверхневих ранах, які не супроводжуються загальними симптомами, діагноз виставляється лікарем-травматологом на підставі клінічної картини. Детальне дослідження здійснюється у процесі ПХО. При великих і глибоких ранах із порушенням загального стану необхідні додаткові дослідження, перелік яких визначається з урахуванням локалізації ушкодження. При ушкодженнях у ділянці грудей призначають

ПГО здійснюють під місцевою анестезією або під наркозом. Рану промивають, видаляють згустки крові та сторонні тіла. Краї ранової порожнини січуть, порожнину ще раз промивають і пошарово ушивають, залишаючи дренаж у вигляді гумового випускника, трубки або напівтрубки. Якщо область пошкодження нормально постачається кров'ю, не залишилося сторонніх тіл, навколишні тканини не розім'яті і не роздавлені, а краї стійко стикаються на всьому протязі (як на поверхні, так і в глибині), рана гоїться первинним натягом. Приблизно через тиждень зникають ознаки запалення і утворюється ніжний шкірний рубець.

Ушкодження давністю понад добу розглядаються, як несвіжі та ушиванню не підлягають. Рана гоїться або під струпом, що займає трохи більше часу, або через нагноєння. У разі з'являється гній, навколо зони ушкодження утворюється демаркаційний вал. Нагноєння супроводжується загальною реакцією організму – спостерігається інтоксикація, підвищення температури, збільшення ШОЕ та лейкоцитоз. У цьому періоді здійснюють перев'язки та активне дренування. При необхідності виробляють розтин гнійних затіків.

При сприятливому перебігу через 2 тижні рана очищається, починається процес загоєння. У цей час зменшуються як місцеві, і загальні симптоми запалення, стан хворого нормалізується. Результатом стає грубіший рубець, ніж при первинному натягу. При значному дефекті тканин самостійне загоєння може наступити. У таких випадках потрібна пластика

З травмами у своєму житті стикалася кожна людина. Вони можуть виникнути як у побуті, так і під час трудової діяльності. Пошкодити тіло можуть різні предмети та явища. Щоб правильно надати допомогу потерпілому і провести адекватне лікування, спочатку потрібно знати, які бувають травми, коли і як вони виникають і що робити при їх отриманні в першу чергу.

Що таке травма?

Травмою називається вплив навколишнього середовища або зовнішніх факторів на тканини та органи людини або весь організм загалом. На такий вплив людське тіло відповідає поряд анатомічних та фізіологічних змін, що супроводжуються місцевою чи загальною реакцією. Травма може вплинути не тільки на цілісність органів та тканин, а й на їхню функціональність.

Також існує таке поняття як «травматизм», під ним розуміють сукупність ушкоджень, що повторюються за однакових умов однієї і тієї ж групи населення протягом однакового тимчасового проміжку. Це статистичний показник, що дає оцінку тому чи іншому виду ушкоджень у певній групі населення. Показник травматизму дозволяє проаналізувати епідеміологію різних видів трав та вибрати оптимальні варіанти для профілактики.

Види травм

Класифікація травматизму досить різноманітна, травми можуть відрізнятися залежно від фактора, що їх спровокував, і за ступенем ушкодження різних тканин.

Для початку розглянемо основні категорії травм залежно від характеру пошкоджень та фактора, який їх спричинив:

• механічні.Їх отримують при падінні або від удару, при цьому різною мірою можуть пошкоджуватися м'які та тверді тканини організму;
• термічні.Їх одержують при впливі на організм високих та низьких температур. Це можуть бути термічні опіки (якщо впливається високими температурами) або обмороження (якщо на тіло впливають низькими температурами). Другий варіант термічних пошкоджень більш небезпечний, оскільки має прихований період, коли організм подає надто слабкі сигнали про проблему;
• електричні.Такі пошкодження може отримати людина від удару блискавки або технічного електроструму. Теплова енергія здатна спричинити серйозні опіки;
• хімічні.Пошкодження можуть завдати органічні кислоти, лужні сполуки, солі важких металів;
• променева.Організм уражається іонізуючим випромінюванням або радіацією;
• біологічні.Пошкодження можуть бути отримані різними інфекціями, вірусами, бактеріями, токсинами, алергенами та отрутами;
• психологічні.Це особлива травма, яку досить складно класифікувати. Її можна отримати при тяжких та тривалих переживаннях, внаслідок яких спостерігається хвороблива реакція з боку вегетативної та психічної сфер.

Найбільшим видом поразок є механічні, тому їх різновиди розглянемо докладніше.

Механічні травми

Класифікація травм, отриманих внаслідок дії механічної сили, є найбільшою:

• операційна. Її одержують у ході хірургічного втручання;
• випадковий. Найчастіше її людина отримує з власної вини або внаслідок обставин, що не залежать від нього;
• родова. Такі пошкодження зазнають жінки під час розродження;
• військова. Одержання ушкоджень організму під час бойових дій.

Існує й інша класифікація пошкоджень, отриманих внаслідок дії механічних факторів. Такі травми бувають:

• прямі (коли травмуюча сила прикладається до конкретного місця) і непрямі (коли пошкодження виникають неподалік місця застосування сили);
• множинні та поодинокі;
• закриті (коли зберігається цілісність шкірного покриву та слизових) та відкриті (коли розриваються слизові та інші тканини органів).

Внаслідок механічних травм можуть виникати такі види пошкоджень:

• садна. При таких пошкодженнях порушується цілісність верхнього шкірного шару, можуть бути зачеплені лімфатичні або кровоносні судини. Спочатку садна мають вологу поверхню, яка швидко покривається засохлою кров'ю та плазмою. Корка з часом відпадає, а на її місці залишається світліша ділянка шкіри. Повне загоєння садна відбувається через 1-2 тижні;
• синець. Цей вид утворюється внаслідок розриву судин. Кров, що вилилася з них, видно через поверхневий шкірний шар, що і дає синцю-червоний відтінок. Колір з часом змінюється, від багряно-синього до зеленувато-жовтого. Тривалість відновлювального періоду за таких ушкоджень залежить від безлічі критеріїв і є різним у різних людей. На швидкість загоєння впливає глибина, розмір та місце розташування синця;
• при вивихах зміщуються кістки у суглобах. Найчастіше відбуваються вивихи у суглобах верхніх кінцівок. Додатково може бути розрив м'яких тканин;
• переломи. За таких ушкоджень відбувається порушення цілісності кісток. Додатково виникає розрив прилеглих тканин, пошкодження судин, м'язів та крововиливу. Переломи можуть знаходитися всередині м'яких тканин, тоді їх називають закритими, якщо при переломі відбувається розрив шкіри і уламок кістки контактує з навколишнім середовищем – відкритий перелом.

Ще одним досить широким різновидом механічних пошкоджень є рани. Вони дуже небезпечні для здоров'я людини, оскільки під час пошкодження цілісності тканини та слизових оболонок може статися значна крововтрата та потрапляння до ранової поверхні інфекції.

Рани класифікують в залежності від умов їх виникнення:

• різані. Їх наносять гострими ріжучими предметами, наприклад ножами;
• колоті. Їх роблять предметами із невеликою величиною поперечного перерізу;
• колото-різані;
• рвані. Їх причиною стає перетягування тканин;
• укушені. Їх залишають на тканинах зуби людей та тварин;
• рубані. Вони є результатом впливу важкого гострого предмета, найчастіше сокири;
• розмозжені. Тканини не просто розриваються, а ще й розчавлюються;
• забите. Наносяться тупим предметом або виходять внаслідок падіння на тупий предмет;
• вогнепальні. Такі рани завдає вогнепальної зброї або осколки від боєприпасів, що вибухнули;
• скальповані. Для цього виду ран характерне відділення певної ділянки шкіри;
• отруєні. Рани, в які під час пошкодження чи укусу потрапляє отруйна речовина.

Класифікація травм за ступенем тяжкості

Всі види пошкоджень можуть мати різний ступінь тяжкості:

1. Легка. Внаслідок такої травми в організмі не виникає серйозних порушень і людина залишається у працездатному стані. До цього ступеня відносяться садна, подряпини, легкі забої та розтягнення, потертості. Такі поразки потребують медичної допомоги. При легких травмах дозволено помірну фізичну активність.
2. Середній тяжкості. Такі травми призводять до виражених порушень в роботі організму, без медичної допомоги не обійтися. Травматолог може дати лікарняний на 10-30 днів. І тут фізичні навантаження небажані.
3. Важка. Такий вид ушкоджень призводить до яскраво виражених порушень у роботі організму. Людина може втратити працездатність на місяць. Найчастіше потрібна госпіталізація постраждалого з наступним лікуванням за умов стаціонару.

За ступенем впливу розрізняють такі види травм:

• гострі. Коли вплив має той чи інший травмуючий фактор;
• хронічні. Коли один і той же травмуючий фактор впливає на те саме місце;
• мікротравми. Коли ушкодження відбувається на клітинному рівні.

Класифікація з локалізації ушкоджень

Залежно від локалізації ушкодження травми поділяються на такі види:

• ізольовані. Пошкодження локалізується в одному органі або сегменті кістково-м'язової системи;
• множинні. Має місце одразу кілька травм;
• поєднані або політравми. У такій ситуації пошкоджується відразу кілька областей організму, наприклад, голова, груди та кінцівки. Найчастіше при травмуванні понад 5 зон у людини може статися травматичний шок;
• комбіновані. Такі ураження можуть бути нанесені послідовно або одночасно, але різними агентами, наприклад, хімічний і термічний опік. Найчастіше у таких травм дуже важка клінічна картина та висока смертність постраждалих.

Класифікація за рівнем проникнення

Залежно від того, наскільки глибоко проникло ушкодження в організм, прийнято розрізняти такі види травм:

• поверхнева. Пошкодження зачіпає тільки шкіру та шкірні судини, внаслідок чого виникають гематоми та садна;
• підшкірна. Ушкодження торкаються сухожилля, зв'язки, м'язові волокна, суглоби та кісткові тканини;
• порожнинна. Це найважчий вид травм із цієї класифікації, оскільки вони характеризуються ушкодженням внутрішніх органів, розташованих у природних порожнинах організму.

Травми хребта

Хребет є одним із найважливіших ланок нашого організму, тому його травми виділяються в окремий розділ. Пошкодити хребет можна, падаючи з висоти, під час автомобільної аварії, займаючись силовим спортом і навіть за неправильного підйому важких предметів. Залежно від причини виникнення травми хребта бувають:

• компресійні. Тіло хребця стискається, тріскається або ламається. Пошкоджуватися за такої травми може не один, а відразу кілька хребців;
• пошкодження, отримані через надмірне згинання-розгинання хребта. Отримати їх можна не тільки в автомобільній аварії, але й за недотримання техніки безпеки;
• забій хребта. Ця травма є небезпечною своїми ускладненнями, які можуть виникнути, якщо своєчасно не надати медичної допомоги;
• вогнепальне поранення хребта.

Також розрізняють травми хребта залежно від потерпілого відділу. Найчастіше діагностують їх у попереково-кіпцевому відділі, найрідше – у грудному, є ще травми шийного та куприкового відділу.

Травми хребта можуть бути відкритими та закритими, а також із пошкодженням спинного мозку або без.

Що робити в тому чи іншому випадку

Залежно від виду травми перша медична допомога та подальше лікування відрізнятимуться, тому важливо постраждалому відразу після пошкодження викликати швидку медичну допомогу або відвезти до лікаря. Долікарська допомога може бути наступною:

• при розтягуванні зв'язок. Обмежити пов'язкою травмовану область, поверх неї накласти лід, а саму область розмістити вище за рівень голови;
• при вивиху. Фіксується вивихнута кінцівка, до неї прикладається лід. Вправляти самостійно категорично заборонено!;
• при забоях. Досить холодного компресу, в окремих випадках може знадобитися фіксуюча пов'язка;
• при переломах. Максимально знерухомлюється кінцівка і накладається на неї лід;
• рани спочатку промиваються теплою проточною водою або перекисом водню, зупиняється кровотеча, а краї рани промазуються йодом. Поверх накладається чиста суха пов'язка;
• при обмороженнях потрібно зігрівати потерпілого сухим теплом і якнайменше чіпати шкірний покрив на уражених ділянках;
• при опіках потрібно охолоджувати уражену ділянку проточною холодною водою, дати болезаспокійливе та покрити ранову поверхню чистим, змоченим у прохолодній воді простирадлом;
• при ураженні струмом потрібно спочатку відокремити потерпілого від дії струму, для цього можна або вимкнути рубильник, або відкинути людину дерев'яною дошкою або ціпком. Далі постраждалого потрібно укласти, накрити покривалом та дати тепле питво.

Якою б не була травма, щоб не допустити розвитку ускладнень та негативних наслідків, слід обов'язково при першій же нагоді звернутися з нею до лікаря.

Раною називають порушення цілості покривів тіла (шкіри, слизових оболонок) під впливом зовнішнього насильства. Рани, при яких пошкоджені лише шкіра та слизові оболонки (до фасції), називаються поверхневими. Якщо ушкодження поширюється на глибоко розташовані тканини (м'язи, сухожилля, нерви, кістки і т. д.), то рани вважаються глибокими. Рани, сполучені з порожниною, називаються проникаючими (рани грудної клітки, живота, голови, суглоба та ін.).

Залежно від характеру предмета, що ранить, розрізняють різані, колоті, рубані, забите, клаптеві, скальповані, розмозжені, укушені, вогнепальні та інші рани.

Слід виділити особливий вид поверхневих ран, які дуже часто виникають у дітей, а також у дорослих у побуті та на виробництві: це екскориція і шкіри та садна. При першому пошкодженні порушуються лише верхні шари шкіри, при другому – усі шари. Найчастіша локалізація цих пошкоджень - пальці, кисті, долоня, області ліктьових та колінних суглобів. Перша допомога при таких пошкодженнях полягає в туалеті рани за допомогою мила, води, перекису водню, обробці будь-якими антисептичними засобами (2% спиртовим розчином діамантового зеленого, хлоргексидином, повіарголом), покриття рани клеєм БФ-6 або МК-6, введення протиправцевої сироватки.

РІЗАНІ РАНИнаносяться гострим предметом при невеликому зусиллі (ножем, бритвою, краєм скла та ін.). До цього виду належать і операційні рани. Ці рани можуть бути лінійними, клаптевими і супроводжуватися втратою ділянки покривів. Всі ці рани мають гладкі краї, а тканини, що оточують рану, як правило, не пошкоджені. Зяяння різаної рани обумовлено еластичністю покривів і залежить від будови пораненої тканини та напрямки розрізу. Менше зяють рани, що розташовуються по ходу шкірних складок, наприклад, поперечні на лобі, шиї та животі. Ці властивості шкіри враховують хірурги при операціях, особливо косметичних операціях на обличчі, шиї та інших ділянках тіла. При хорошому дотику країв рани у таких хворих після загоєння залишаються малопомітні рубці. Різані рани зазвичай рясно кровоточать внаслідок того, що судини пошкоджуються гострим предметом повністю, просвіт їх зяє, тому що інтиму їх не загортається всередину. Біль незначний і швидко слабшає.

РУБЛЕНІ РАНИза своїми властивостями близькі до різаних, але відрізняються нерівними, розчавленими краями та частковим ушкодженням розташованих поруч тканин. Оскільки одночасно з розрізом наноситься удар, ці рани часто бувають глибокими і нерідко поєднуються з пошкодженням кістки (кінцевостей, черепа). Кровотеча буває досить інтенсивною, проте при значному роздавлюванні тканин просвіт судин закривається інтимою, що відшаровується, що веде до більш швидкого згортання крові в пошкоджених судинах. Здавлювання нервів обумовлює більш виражений біль. Якщо різані або рубані рани мають дугоподібну форму, то ділянки тканин, що лежать усередині дуги, можуть бути частково відокремлені від тканин, що підлягають, з утворенням клаптя; такі рани називаються клаптевими.

Колоті ранивиникають при пораненнях колючими предметами (шилом, багнетом, цвяхом, рапірою, гострим колом і т. д.). Характерною особливістю є наявність глибокого раневого каналу при невеликому зовнішньому отворі. Краї рани здавлюються і пошкоджуються тим більше, чим товстіша була зброя або вона мала неправильну форму (наприклад, уламок палиці, кінець металевої огорожі тощо). На вигляд рани часто важко судити про глибину і напрямок ранового каналу, разом з тим ці поранення нерідко проникають у порожнину грудної клітки або живота і викликають поранення внутрішніх органів або кровоносних судин. Так як рановий канал після вилучення пораненого предмета має не пряму, а звивисту форму, то навіть при значній кровотечі кров з рани не виділяється, а при порожнинних пораненнях - надходить у порожнину. Це завжди слід мати на увазі при наданні першої допомоги і якомога раніше направляти таких хворих до хірургічного лікувального закладу. Наявність вузького звивистого ходу при розвитку нагноєння перешкоджає виділенню гною з рани, що спричиняє утворення гнійних затіків між м'язами і по ходу судинно-нервових пучків. Розвиток гнійної інфекції у такій рані протікає дуже несприятливо. Тому оперативне втручання слід проводити в перші години після травми, особливо при поранення великих судин або проникають поранення черевної або грудної порожнини.

На пошкодження нервів і сухожилля вказують порушення чутливості дистальніше місця пошкодження та відсутність рухів у тому чи іншому відділі кінцівки або всієї кінцівки. Рясна кровотеча з рани, різка блідість шкіри, частий ниткоподібний пульс свідчить про пошкодження великої судини. Великі труднощі у ранній діагностиці виникають при колотих проникаючих ранах черевної порожнини. За таких ушкоджень лише одна підозра на можливість проникаючого поранення є підставою для оперативної ревізії рани в ранні терміни.

До сприятливих особливостей різаних, рубаних і колотих ран слід віднести значно кращу регенерацію тканин, ніж при ранах з великою зоною ушкодження, а тим більше при ранах вогнепальних. Тому такі рани не потребують пластичного закриття.

Забиті та розміщені ранивиникають внаслідок впливу тупих предметів (удар рухомими деталями верстатів, падаючим вантажем, падінь з висоти, машинами, що рухаються, особливо при ДТП). Останній вид травми найбільш несприятливий, тому що поряд з обширністю ушкодження має місце додаткове забруднення ран дорожнім пилом, ґрунтом та ін., що значно погіршує прогноз та збільшує термін лікування. Краї таких ран на значному протязі забиті, розім'яті, блідого або сірувато-фіолетового кольору через порушення периферичного кровотоку. Як правило, розмозжені тканини малочутливі внаслідок забиття, розриву або розмозження нервових волокон, що іннервують ці ділянки. Всі ці зміни призводять до різкого зниження життєздатності тканини, що є сприятливою умовою для розвитку ранової інфекції. Гнійний процес протікає довго, поки не настане відторгнення всіх тканин, що відмерли.

При дії сили під гострим кутом до поверхні тіла нерідко відбувається зміщення частини покривів разом з тканинами, що призводить до утворення порожнин (так званих ранових кишень), які в подальшому заповнюються кров'ю і лімфою. Такі рани спочатку мало зяють внаслідок втрати тканинами еластичності, проте надалі, при омертвінні країв рани, можуть значно збільшуватися.

Кровотеча внаслідок роздавлювання судин не буває великою. Разом з тим, при супутніх розривах внутрішніх органів воно може бути масивним, що загрожує життю.

До тяжких ушкоджень відносяться РВАНІі Укушені рани. Вони виникають при випадковому захопленні частин тіла частинами машин, що обертаються, причому ділянка розірваного шкірного покриву з підлягають тканинами може повністю відторгнутися від тіла. При наданні першої допомоги ділянки шкіри, що відділилися, необхідно направляти разом з хворими в лікувальну установу (особливо при відривах шкіри волосистої частини голови, при так званому скальпуванні). Ці клапті після відповідної обробки використовуються для закриття ран.

Укушені рани частіше наносяться домашніми тваринами (собаками, кішками, кіньми, свинями), рідше щурами, зміями іяк виняток – людиною. Найчастіше страждають пальці кисті, стопа, гомілка. Для цих ран характерні сліди зубів, розмозження глибоко розташованих тканин, пошкодження нервів, сухожиль, кісток. При обробці потрібне широке розсічення та хороше дренування таких ран. Необхідно відразу ж починати специфічну профілактику сказу та правця (навіть за відсутності абсолютних показань). При укусах дмеями перша допомога має бути спрямована на зменшення кількості отрути в рані, уповільнення всмоктування отрути в тканині. Для цього проводять відсмоктування крові та тканинної рідини з ранки, охолодження кінцівки, іммобілізацію. Постраждалих необхідно швидко госпіталізувати для проведення специфічної терапії.

Вогнепальні ранивиникають у результаті поранення дробом, кулями, уламками мін, гранат та артилерійських снарядів, кулькових бомб, різних видів бойових ракет. Вогнепальні рани можуть бути різними за формою та тяжкістю, що значно ускладнює їх класифікацію. Вогнепальний снаряд руйнує своєму шляху тканини, створюючи зону первинного некрозу. Особливістю вогнепальної рани є велике пошкодження тканин, що оточують рановий канал. Снаряд, проходячи через тканини, утворює пульсуючу тимчасову порожнину, що існує протягом кількох мілісекунд. У результаті рані виникають великі морфологічні зміни (крововиливи, некрози і т. д.), які становлять так звану зону молекулярного струсу. Ці особливості вогнепальної рани вимагають при хірургічній обробці широкого розсічення тканин у процесі ранового каналу з ретельною ревізією оточуючих тканин.

Перша допомогапри пораненнях включає зупинку кровотечі, закриття рани стерильною пов'язкою, а при пораненнях з більшою зоною ушкодження або переломом кістки – іммобілізацію кінцівки транспортними шинами чи підручними засобами.

Артеріальна кровотеча розпізнається по характерному ритмічному викиданню з рани яскраво-червоної (червоної) крові. Найбільш небезпечна кровотеча з магістральної артерії (сонної, стегнової, плечової та ін.).

Венозне кровотеча характеризується повільним виділенням темно-червоної крові. У разі пошкодження великих вен виникає загроза повітряної емболії.

Розрізняють капілярна кровотеча, що виникає в основному при саднах і поверхневих ранах, і ранніх і матозних - з ран печінки, селезінки та інших внутрішніх органів. .

Зупинка кровотечі одна із основних життєво необхідних заходів як із надання першої допомоги дома події, і у спеціалізованому стаціонарі. Способи зупинки крові діляться на тимчасові та остаточні. Серед тимчасових способів частіше застосовується стерильна пов'язка, що давить, яка ефективна при венозній, капілярній, змішаній і навіть артеріальній кровотечі з невеликих судин. Спочатку необхідно накласти на рану ватно-марлеву серветку (одну або кілька, залежно від розміру рани) і рівномірно тиснути зверху долонею та пальцями протягом 5-6 хв. При цьому здавлюються судини, що кровоточать і зменшується приплив крові до області рани, в самій рані кров затримується і починає згортатися. Після стискання рани рукою інтенсивність кровотечі значно знижується, після чого можна туго прибинтувати пов'язку довгим бинтом. Якщо кровоточива рана глибока, то порожнину рани тампонують стерильним бинтом за допомогою пінцету, зверху накладають ватно-марлеву тугу пов'язку. Після накладання пов'язки необхідно надати пошкодженій ділянці кінцівки або тіла піднесеного положення.

При артеріальній кровотечі з магістральної судини як тимчасова міра застосовується пальцеве притискання артеріального стовбура протягом, граничне згинання кінцівки в суглобах, накладання джгута, перетискання судини кровоспинним затискачем у рані. Пальцеве притискання здійснюється у тих місцях, де артеріальний стовбур можна легко притиснути до кістки (рис. 177). Сонну артерію притискають до хребта попереду грудиноключично-соскоподібного м'яза, скроневу артерію - до нижньої щелепи у переднього краю жувального м'яза, підключичну артерію - до ребра в надключичній ділянці (цю артерію можна також перетиснути між ключицею і I , плечову артерію -до плечової кістки у внутрішнього краю двоголового м'яза, стегнову артерію - до лобкової кістки нижче пахової зв'язки.

Кругове стискання кінцівки джгутом є надійним способом тимчасової зупинки артеріальної кровотечі. При цьому необхідно пам'ятати, що накладання джгута без показань небезпечне, неправильне накладання посилює кровотечу. Після правильного накладання джгута кровотеча зупиняється не відразу. Джгут накладають у певних місцях (рис. 178), бажано в безпосередній близькості до рани, між джгутом і шкірою має бути прокладка, джгут повинен залишатися на увазі, обов'язково повинен бути зроблений запис часу накладання джгута в супроводжуючих документах або безпосередньо на шкірі аніліновим («хімічним») олівцем (вище накладеного джгута). Тривалість здавлювання кінцівки джгутом не повинна перевищувати 1 г/2-2 год. Після накладання джгута необхідно швидко доставити хворого до стаціонару для остаточної зупинки кровотечі, в дорозі треба постійно стежити за джгутом та пов'язкою (небезпека повторної кровотечі!), у холодну погоду зігрівати кінцівку (небезпека відмороження!), уникати стимулюючих препаратів (небезпека підвищення артеріального тиску!), зняття або зміну джгута повинен здійснювати досвідчений медпрацівник (загроза смертельної кровотечі, токсемії!).

Якщо умови дозволяють накласти кровоспинний затискач на пошкоджену велику артерію в рані, необхідно скористатися цією менш небезпечною, ніж накладення джгута, маніпуляцією; при цьому рану додатково тампонують стерильними серветками і закривають пов'язкою, що давить. Затискач добре зміцнюють бинтом та ватно-марлевою пов'язкою. Кінцівку обов'язково іммобілізують транспортною шиною, постраждалого терміново госпіталізують у положенні лежачи у хірургічному стаціонарі.

Остаточну зупинку кровотечі проводять при первинній хірургічній обробці рани, що включає перев'язку судин за допомогою лігатури або відновлення цілості судини шляхом накладання швів або пластичного заміщення дефекту.

177. Типовімісцядляпальцевогопритисканняартерійнапротягом.

1 - скроневої: 2- нижньощелепний; 3- спільноїсонною; 4- підключичній; 5-

пахвової; 6-плечовий; 7-променевий; 8-стегнової; 9-підколінний; 10-

тильнийартеріїстопи.

178. Місцянакладаннякровоспинногоджгута.

Усі рани (крім операційних) первинно забруднені мікроорганізмами. Проте розвиток інфекційного процесу (як місцевого, і загального) спостерігається не за всіх пораненнях. У патогенезі ранової інфекції істотну роль відіграють кількість, стан та реактивність мікроорганізмів, з одного боку, і характер біологічних, фізико-хімічних змін у рановому субстраті та стану загальної імунологічної захисної реакції організму – з іншого. Велике значення у розвитку інфекції має вторинне мікробне забруднення рани, оскільки збільшення кількості мікроорганізмів в 1 г тканини рани до 10 s і більше стає провідним фактором у розвитку гнійного процесу. Кожна рана має бути закрита захисною асептичною пов'язкою. Чим раніше накладається пов'язка, тим краще гояться рани (рис. 179). У мирних умовах у хірургічних кабінетах поліклінік, у травматологічних пунктах, у здравпунктах та на санітарних постах заводів, фабрик та сільськогосподарських виробництв завжди повинен зберігатися стерильний перев'язувальний матеріал. У воєнний час особовий склад військових підрозділів забезпечується стерильними індивідуальними перев'язувальними пакетами, які при необхідності використовуються для само- або взаємодопомоги (рис. 180).

179. Типові пов'язки, а - бинтові.

179. Продовження. 6 - косинковий; в-сітчасті.

180. Пакет індивідуальний перев'язувальний.

1 - кінець бинта; 2 -непід- бачна подушечка; 3-антисептичний шар; 4 - рухлива подушечка.

Перш ніж накласти пов'язку, необхідно оголити область поранення. Для цього знімають або розрізають (краще по шву)

одяг, збривають або вистригають волосся навколо рани, видаляють з шкіри навколо рани кров, і краї рани змащують 3 - 5% спиртовим розчином йоду. Перед обробкою шкіри рану не слід промивати ніякими розчинами, так як це неминуче призведе до поширення мікроорганізмів у відділах рани, що глибше лежать. Тільки при різкому забрудненні ранової поверхні шматками ґрунту, уламками дерева та іншими предметами можна обережно видалити стерильним пінцетом або тампоном з марлі.

Однією з основних умов правильного накладання пов'язки на рану є запобігання забруднення частини пов'язки, зверненої до рани. Не можна торкатися руками цієї сторони пов'язки, а також переміщати її по тілу пораненого, тому що при цьому порушиться стерильність.

За наявності 2 ран або більше, розташованих на протилежних поверхнях тіла або розміщуються на одній стороні, але на відстані, кожну з них обробляють і закривають стерильним матеріалом окремо. Значно простіше та зручніше при наданні першої допомоги використовувати індивідуальний перев'язувальний пакет, який складається з двох прошитих ватно-марлевих подушечок та бинту. Одна з подушечок прикріплена до кінця бинта нерухомо, а друга переміщується бинтом на необхідну відстань. У пакеті міститься ще загорнута у вату ампула з розчином йоду та шпилька для закріплення кінця бинта після накладання пов'язки.

За наявності однієї рани ватно-марлеві подушечки накладають на рану і прибинтовують, закріплюючи вільний кінець бинта шпилькою. Якщо є дві рани, то спочатку закривають нерухомою подушечкою важкодоступну рану, потім переміщують по бинту другу подушечку, закривають нею другу рану і обидві подушечки закріплюють бинтом. При пораненнях з великою зоною пошкодження м'яких тканин показано надійну транспортну іммобілізацію.

Потужним профілактичним засобом є запровадження масивних доз антибіотиків широкого спектра дії (гентаміцин, оксацилін, лінкоміцин, цефазолін, цефурок-син). При локалізації ран wобласті тазу, стегон, сідниць, коли є загроза обсіменіння ран кишковою флорою, показано застосування мономіцину, канаміцину. При відкритих пошкодженнях кісток та суглобів переважно введення антибіотика групи тетрацикліну; антибактеріальна дія посилюється при інфільтрації ними (у розчині новокаїну) тканин навколо рани.

Усім пораненим при наданні першої допомоги для профілактики вводять протиправцеву сироватку в кількості 3000 АЕ та правцевий анатоксин. Імунізацію проводять строго відповідно до інструкції, що знаходиться в коробках з ампулами сироваток. У супровідному документі роблять позначку про проведене щеплення.

При різкому забрудненні ран, особливо ґрунтом, гною та ін, показано профілактичне введення протигангренозної сироватки (також суворо за інструкцією). Профілактична доза протигангренрзних сироваток містить такі компоненти:

Рани з невеликою зоною пошкодження, як правило, гояться первинним натягом після виконання зазначених вище заходів. Рани з великою зоною пошкодження вимагають обов'язкової повноцінної первинної хірургічної обробки (висічення нежиттєздатних тканин, розсічення тканин вздовж раневого каналу, видалення сторонніх тіл, механічне видалення мікробної флори шляхом рясного промивання рани розчинами антисептиків, ретельна зупинка). Оптимальні терміни для первинної хірургічної обробки – перші 4-6 год після травми. При профілактичному застосуванні антибіотиків ці терміни можна збільшити до 1 сут. Рана може гоїтися первинним, вторинним натягом, під струпом.

Загоєння рани первинним натягом настає за умови щільного змикання її країв та відсутності порожнини. Таке загоєння вважається найбільш сприятливим, так як воно настає в максимально короткі терміни, що утворюється при цьому рубець має лінійну форму, не спаяний з підлягають тканинами, рухливий і безболісний.

Загоєння вторинним натягом настає за наявності дефекту тканини та неможливості зблизити краї, при відмові з будь-якої причини від накладання швів (розвиток інфекції в рані) або внаслідок некрозу тканин та розбіжності країв.

Таким чином, всяка гнійна рана гоїться вторинним натягом, але не у будь-якій рані, що гояться вторинним натягом, розвивається гнійний процес. Разом про те на ранової поверхні при загоєнні вторинним натягом, зазвичай, перебувають патогенні мікроорганізми. Тому такі хворі мають бути ізольовані від хворих після «чистих» операцій, тобто не мають відкритих ран. До несприятливих умов загоєння ран, крім їх інфікування, слід зарахувати тривалість перебігу ранового процесу.

В подальшому у таких хворих утворюються спотворені, спаяні з підлягають тканинами хворобливі рубці. Нерідко вони схильні до виразки.

Загоєння рани під струпом відбувається при поверхневому пошкодженні з невеликим дефектом шкіри (садна). На поверхні накопичується обмежена кількість крові, лімфи та шматочків тканини. Внаслідок висихання цих елементів дома пошкодження утворюється струп, під яким протікає процес загоєння рани, як під пов'язкою. Після відторгнення під нею опиняйся свіжоепітелізований рубець. При цьому він може бути плоским, тобто загальним первинним натягом, або більш грубим, що виникли при загоєнні вторинним натягом.

В амбулаторній практиці для лікування невеликих ран, садна, мікротравм пальців кисті широко використовують клей БФ-6, фуропласт, «Церігель», «Коллап», які надійно захищають рану від вторинного забруднення та сприяють швидшому її загоєнню. В останні роки для місцевого лікування застосовують мазі на водорозчинній основі «Левосин», «Леоме-коль», «Сульфамеколь», «Діоксиколь», 1 0 % мазь мафеніду а ц е т а т а, 5 % діоксидинову мазь, альгогель, йодопіронову мазь, "Хі-ніфурін". Для стимуляції репаративних процесів використовують вінілік, масло обліпихи, масло шипшини, олазоль, метил-урацилову мазь, «Солкосерил», «Комбутек», «Альгіпор».